单中心腹膜透析患者的转归及其危险因素分析

袁鸣 乔玉峰 闫燕 李晓霞 薛福平 刘红艳 王利华

030000 太原，山西医科大学第二医院(袁鸣，闫燕，李晓霞，刘红艳，王利华)；030000太原，山西省人民医院(乔玉峰)；030000太原，武警山西总队医院(薛福平)

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)是全球非常重要的公众健康问题和卫生经济负担[1-2]。越来越多的CKD患者需要行肾脏替代治疗维持生命。腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)患者重要的替代疗法之一。PD治疗符合人体生理特点、利于保护残存肾功能、维持体内血流动力学稳定，且操作简单，近年来越来越易于被患者所接受。PD患者占透析患者的比例逐年上升[3]。尽管近年来PD患者生存率及技术存活率显著提高[4]，但仍有许多PD患者退出，PD退出率一定程度上反映了各透析中心的治疗质量。因此，分析PD患者退出的危险因素，采取有效的防治措施，降低退出率是近年来研究的重点。本研究通过分析山西医科大学第二医院2009年1月至2019年6月期间腹透患者的转归及其影响因素，旨在对危险因素采取有效措施，为临床提高PD患者治疗质量和生活质量，减少PD患者退出率提供理论依据。

资料与方法

一、研究对象

选取山西医科大学第二医院肾内科腹膜透析中心2009年1月至2019年6月期间腹膜透析患者。纳入标准：(1)ESRD患者；(2)维持性腹膜透析大于3个月的患者。排除标准：(1)外院置管患者；(2)在透析开始时资料不完整的患者；(3)在PD治疗开始前规律血液透析超过3个月的患者；(4)在PD治疗前接受过肾移植的患者。入选患者均于本院进行腹膜透析置管术，根据患者临床症状及透析充分性治疗调整具体透析方案。本研究经山西医科大学第二医院伦理审查委员会审查通过。

二、资料收集

记录腹膜透析患者的人口学资料、实验室数据及转归情况。其中人口学资料包括性别、年龄、职业、地址、营养状况、原发病、透析龄、透析方式、既往史、并发症、收缩压、舒张压等；实验室数据包括肌酐清除率(creatinine clearance，Ccr)、肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)、24 h尿量、24 h尿蛋白、白细胞(white blood cells，WBC)、红细胞(red blood cell，RBC)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、血小板(platelets，PLT)、中性粒细胞百分比(percentage of neutrophil，Neu%)、淋巴细胞百分比(percentage of lymphocyte，Lym%)、甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(aspartateaminotransferase，AST)、前白蛋白(prealbumin，PA)、总蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin，Alb)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(serum creatinine，Scr)、二氧化碳结合力(carbon dioxide binding force，CO2-CP)、尿酸(uric acid，UA)、钾(K)、钠(Na)、氯(Cl)、钙(Ca)、磷(P)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)、羟丁酸脱氢酶(ghb dehydrogenase，HBDH)、总胆固醇(cholesterol，CHO)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)、载脂蛋白A1(Apolipoprotein A1，ApoA)、载脂蛋白B100(Apolipoprotein B，ApoB)、酸性磷酸脂酶(acid phosphatase，ACP)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C-反应蛋白(C-reactiveprotein，CRP)，其中Ccr通过Cockcroft-Gault公式计算，GFR通过MDRD公式计算；血钙值采用血清白蛋白进行校正，校正血清钙(mmol/L)=血清总钙(mmol/L)+(40-血清白蛋白)×0.025(mmol/L)。患者转归情况分为：继续腹膜透析、退出腹膜透析，退出腹膜透析的原因又分为：死亡、转血液透析、肾移植、肾功能恢复、失访。

三、统计学处理

结 果

一、一般情况

2009年1月至2019年6月山西医科大学第二医院腹膜透析中心共342例腹透患者，依次排除外院置管66例，资料不完善7例，规律血液透析超过3个月9例，肾移植1例，置管失败1例，最终纳入本研究258例。其中男124例，女134例，接受透析时的平均年龄(51.2±14.9)岁，腹膜透析龄从3个月至81个月不等，平均(39.6±74.7)个月，中位透析龄25.5个月，平均生存时间(42.6±28.5)个月，中位生存时间30.5个月。原发病包括慢性肾小球肾炎109例(42.2%)、糖尿病肾病85例(32.9%)、高血压肾损害8例(3.1%)、狼疮性肾炎7例(2.8%)及其他相关疾病49例(19%)。

二、结局事件及原因分析

258例腹膜透析患者中有97例退出，退出率为37.60%。其中转血液透析者49例，占19.0%；死亡39例，占15.1%；肾移植4例，占退出的1.6%；尚有5例患者失访。腹膜透析患者死亡原因以心脑血管事件为主，占所有死亡患者的53.8%；其次为感染，占所有死亡的33.3%。转血透的首要原因为腹膜炎和超滤衰竭，均占所有血透患者的40.8%，其他原因还有心脑血管事件、漂管、堵管、胸腹瘘及腹部疾病等。(表1)

表1 258例腹膜透析患者结局事件及原因分析

三、影响腹膜透析患者死亡的危险因素分析

纳入性别、年龄、地址、职业、营养状况、原发病、透析方式、合并症、收缩压、舒张压、24 h尿量、24 h尿蛋白、Ccr、GFR、WBC、RBC、Hb、PLT、Neu%、Lym%、PTH、ALT、AST、PA、Alb、ALP、BUN、Scr、CO2-CP、UA、K、Na、Cl、Ca、P、CK、CK-MB、LDH、HBDH、CHO、TG、HDL、LDL、ApoA、ApoB、ACP、ESR、CRP，采用卡方检验和log rank检验进行单因素分析。如表2所示，年龄、合并糖尿病、合并心脑血管疾病、24h尿量、Ccr、PTH、BUN、SCr、CO2-CP、UA、P对患者的生存时间具有显著性影响，需与其他可能的影响因素一起，进行进一步的多因素分析。将单因素分析中，P<0.10的协变量(性别、年龄、原发病、合并糖尿病、合并心脑血管疾病、24h尿量、Ccr、Hb、PTH、Alb、BUN、Scr、CO2-CP、UA、P)纳入多因素分析，以生存时间，生存结局为变量，进行多元逐步cox回归模型分析，设定α入=0.05，α出=0.10，得到回归模型拟合结果。如表3所示，合并心脑血管疾病的患者死亡风险是其他患者的2.599倍；尿量>400 mL的患者发生死亡的风险是尿量≤400 mL的患者的0.207倍；肌酐<707 μmol/L的患者发生死亡的风险是肌酐≥707 μmol/L患者的3.259倍。

表2 258例腹膜透析患者死亡的单因素生存分析

表3 258例腹膜透析患者死亡的多因素生存分析

注:模型似然比，χ2=357.307，P<0.001

四、影响腹膜透析患者转血液透析的危险因素分析

采用相同方法进行单因素分析，结果如表4所示，腹膜炎、反复腹膜炎、Neu%、PA、UA、CHO对患者的透析龄具有显著性影响，需与其他可能的影响因素一起，进行进一步的多因素分析。将单因素分析中，P<0.10的协变量(合并高血压、腹膜炎、反复腹膜炎、Neu%、PA、UA、CHO、Apo A)纳入多因素分析，以转血透，透析龄为变量，进行多元逐步cox回归模型分析，设定α入=0.05，α出=0.10，得到的回归模型拟合结果见表5，腹膜炎的患者转血透的风险是其他患者的3.548倍；Neu%<70%的患者转血透的风险是Neu%≥70%的患者的0.543倍；UA<360 μmol/L的患者转血透的风险是≥360 μmol/L患者的0.352倍；CHO≤5.7 mmol/L的患者转血透的风险是CHO>5.7 mmol/L的患者的0.368倍。

注：模型似然比χ2=409.239，P<0.001

讨 论

ESRD是临床常见病及多发病之一，其预后差、治疗费用昂贵且死亡率高。病因分析研究表明，在日本、韩国和美国等发达国家，糖尿病肾病是ESRD的首位病因，分别占到43.8%、40.8%和44.98%，高血压肾损害是第2位发病原因，而慢性肾小球肾炎仅分别占18.8%，8.3%和6.58%[5-6]。本研究结果显示，我院腹膜透析中心患者导致终末期肾病的病因依次为慢性肾小球肾炎109例(42.2%)、糖尿病肾病85例(32.9%)、高血压肾损害8例(3.1%)，与国内文献报道基本一致[17]，提示与欧美等发达国家相比，慢性肾小球肾炎仍是我国导致ESRD的主要病因，同时糖尿病肾病、高血压肾病所占比例有所上升。可能随着人民生活水平的提高，糖尿病及高血压发病率升高，尤其是糖尿病已逐渐成为导致ESRD的主要病因。

随着腹膜透析的广泛应用，其退出率一定程度上反映了各透析中心的治疗质量。国内腹膜透析退出率报道不一，为36.2%～65.2%不等，与腹膜透析入组患者、并发症、管理及透析中心水平等有关。本中心10年的腹透退出率约37.6%，与国内其他透析中心相比，退出率较低，提示本中心的腹膜透析治疗质量相对较高。退出腹膜透析的原因依次为转血液透析、死亡、肾移植及失访。

导致腹透患者死亡的两大病因是心脑血管事件和感染[8-9]，本研究结果也证实心脑血管疾病是PD患者死亡的主要原因。心脑血管疾病的发生提示患者存在高危因素。比如传统危险因素，如高龄、不良生活方式、高血压、糖尿病等，也有腹膜透析患者特有的因素，如毒素蓄积、肾性贫血、甲状旁腺功能亢进、电解质紊乱、钙磷代谢异常、氧化应激和炎症状况等[10]，还有与血液透析相比，在腹膜透析患者中表现更为突出的一些危险因素，如容量负荷过重、糖代谢异常、脂代谢异常、蛋白质-能量消耗和低钾血症等。其中容量超负荷与高血压、充血性心力衰竭及动脉硬化等心血管系统疾病密切相关，是导致腹膜透析患者心血管系统疾病死亡率增加的重要原因。本研究结果显示，24 h尿量小于400 mL是腹膜透析患者死亡的独立危险因素，可能与该类患者存在容量负荷，腹膜透析不能很好的解除患者的容量负荷有关，提示对于残肾功能较差、尿量减少的患者，腹膜透析的选择应慎重。

本研究COX比例风险回归模型分析结果显示，肌酐小于707 μmol/L是腹膜透析患者死亡的独立危险因素，死亡组中白蛋白小于35 g/L、前白蛋白小于400 g/L和淋巴细胞百分比低于20%的患者所占比例较非死亡组均高。血清肌酐容易受年龄、饮食、活动、检测方法等多种因素的影响[11]。对于透析患者，肌酐的降低提示患者存在低摄入、营养不良的状态。营养不良是透析患者死亡的独立危险因素，提示对于腹膜透析患者，加强营养治疗，改善患者一般状态是降低患者死亡的必要措施。

腹膜透析相关性腹膜炎是腹膜透析患者在临床中常见且严重的并发症，近年来其发病率已显著下降，但仍然为腹膜透析患者退出的主要原因[12]。本研究显示，腹膜炎的发生是腹膜透析患者转血液透析的主要原因，占所有转血透患者的40.8%。可能与我中心腹膜透析患者大多来自农村，对腹膜透析相关知识的理解力及执行力差，腹膜透析环境不合格，操作不规范，导致管路定植菌感染，反复发生腹膜炎，最终拔管转为血液透析。因此，加强腹膜透析患者的卫生宣教工作，尽量降低腹膜炎的发生率，是我中心下一步的工作重点。

超滤衰竭是导致腹膜透析患者转血液透析的另一主要原因。高婷婷等[13]研究提示，高尿酸血症可参与氧化应激，影响脂质代谢，增加腹膜透析患者不良心血管事件发生的风险，加速残余肾功能的恶化[14]。刘艳等[15]研究表明，高尿酸血症提示患者透析充分性不足，而透析患者高尿酸的最佳水平尚不明确。本研究显示，超滤衰竭占所有转血透患者的40.8%。进一步COX比例风险回归模型分析结果显示尿酸大于360 μmol/L是腹膜透析患者转血液透析的独立危险因素。这一结果不仅进一步证实高尿酸血症即是腹膜透析患者超滤衰竭的重要危险因素，也提示尿酸大于360 μmol/L可能是腹膜透析患者进入高危状态的分水岭。

另有研究显示，血脂异常是超滤衰竭发生的原因之一，可能通过降低腹膜的通透性以及有效滤过面积导致，但具体机制尚需进一步研究[16]。本研究显示，总胆固醇大于5.7 mmol/L是腹膜透析患者转血液透析的独立危险因素，提示血脂异常是腹膜透析患者超滤衰竭的重要危险因素。因此，建议腹膜透析患者应根据血脂异常情况，进行个体化治疗。

综上所述，通过对我中心腹膜透析患者近10年的回顾性分析发现，腹膜透析患者中，原发病以慢性肾小球肾炎为主，但糖尿病肾病的发病率显著增加。心脑血管事件及感染是导致腹膜透析患者死亡的主要原因，腹膜炎及超滤衰竭是腹膜透析患者转血液透析的主要原因。合并心脑血管疾病、24 h尿量<400 mL、肌酐<707μmol/L是腹膜透析患者死亡的独立危险因素。腹膜炎的发生、中性粒细胞百分比>70%、尿酸>360 μmol/L、总胆固醇>5.7 mmol/L是腹膜透析患者转血液透析的独立危险因素。由于本研究为单中心回顾性研究，样本例数较少，且收集的数据为腹膜透析患者置管前的基线值，未考虑患者随访期间的变化，有一定的局限性，今后应扩大样本量进行前瞻性研究以得出更可靠的结论。

利益冲突声明 所有作者均声明不存在利益冲突