不同行为干预措施对维持性血液透析患者生活质量影响的临床观察

陈涛 陈青霞 程惠玲 石明

430060 武汉，武汉大学人民医院血液透析室

终末期肾脏病(end stage renal disease,ESRD)是不可逆转的慢性渐进性疾病，维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是患者的主要治疗手段[1]。远期透析会产生各种并发症，进行MHD的患者除了身体上的痛苦之外，还承受着巨大的心理负担，严重影响了透析患者的生存、生活质量[2]。本研究将随机选取的94例MHD患者分别采取不同的行为干预措施，观察其对血液透析患者生活、生存质量的不同影响,现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

选择2017年12月至2018年9月在武汉大学人民医院血液透析室就诊并行MHD治疗的ESRD患者94例，纳入标准：(1)年龄≥15周岁，接受MHD治疗6个月以上，每周进行血液透析治疗2～3次，4～4.5 h/次；(2)无出血、严重感染、心衰等并发症；(3)智力正常，无精神病史和人格障碍；(4)愿意主动参与研究并得到患者或家属的书面知情同意。排除标准：(1)既往存在沟通障碍或精神病史患者；(2)依从性差且对干预指导不愿配合者；(3)在试验周期内准备进行肾移植以及因一些其他原因放弃血液透析或转院透析患者。

二、方法

1.分组 将94例患者采用随机数字法分为对照组和观察组，每组47例。观察组中男性30例，女性17例，年龄16～83岁，平均年龄(59.2±2.0)岁。对照组中男性29例，女性18例，年龄15～85岁，平均年龄(58.6±2.1)岁。两组患者在年龄、性别、透析龄、现阶段身体状况、透析相关并发症等一般资料方面，差异无统计学意义(P>0.05)，并且符合本院伦理委员会的研究要求。

2.干预措施 对照组采用一般的在院常规健康行为教育指导方法进行在院健康行为干预，观察组患者采取以透析患者现存健康问题为导向的全面一体化行为干预方法，具体行为干预措施方法内容如下。

(1)心理问题的干预：血液透析医务人员应特别注意观察患者出现的各种心理问题并介入，运用心理学相关知识进行疏导与排解，关注患者的心理状况和精神情绪变化，并且做好干预档案记录。此外，如果观察到患者出现其它不良心理健康问题时，医务人员应针对不同患者的不同心理状况采取有针对性的心理问题干预措施[3]。

(2)饮食指导干预：频繁持续地透析会导致患者丢失许多营养物质，如水溶性维生素类、蛋白质、叶酸以及肉碱等营养物质，极易导致患者出现营养不良和各种脂质代谢障碍的问题，常会对患者的生存、生活质量产生严重影响，并且预后不佳，导致患者住院率及死亡率增加[4-6]。有报道18%～48%的慢性肾脏病患者存在蛋白质及能量代谢紊乱状况，而其在MHD患者中的比例更加不容乐观，提示营养状况与透析相关并发症及高死亡率密切相关[7]。因此，医务人员应告知患者每次血液透析丢失氨基酸和多种维生素及微量元素的情况，对患者进行饮食干预，指导患者养成良好的饮食习惯。同时告知患者在平时的饮食之中特别注意摄取各种优质高蛋白类的食物，并注意维生素B、维生素C和一些人体所需造血原料铁和叶酸的摄入;控制含钾、磷、钠及水分比较高的食物的食用，如避免海鲜、动物内脏、根茎类蔬菜和一些水果的过量食用等。注意透析间期体质量的增长，体质量增长应控制在干体质量的5%以内[8]。

(3)锻炼指导：平时的锻炼指导可以一些室内、室外活动量适宜的有氧锻炼为主，另外还可适当增加一些力量性锻炼和协调性锻炼，锻炼的项目可以选择慢走、骑脚踏车和捏握力球以及握拳、关节运动、太极拳的训练。在进行造瘘侧肢体握力训练时可以选择身体状况能够承受且握力适宜的握力器，在非透析日可以每天锻炼4～5遍，每一遍的锻炼次数可以在30～40次，在进行握拳锻炼时，可以每次1～2 min，每天可以重复10～20次。一些部分身体状况好且并发症比较少的MHD患者应该鼓励、引导他们恢复正常的学习、生活、工作，但是要注意劳逸结合，避免劳累，要避免从事力所能及的事情，重体力或超负荷的活动。同时要保障休息，保证患者营养的充足摄入以及良好的睡眠，增强机体的抵抗力，减轻抑郁、焦虑等不良情绪的产生。另外要积极预防和避免出现因自身免疫力下降而导致感冒、高热等情况。

(4)生理干预：针对MHD患者容易出现睡眠、神经系统紊乱、内分泌功能紊乱等问题，做到积极的与患者进行相关知识的讲解与干预，利用对症治疗方法首先缓解患者身体上的不适，改善患者的不良躯体反应。

(5)内瘘血管的干预维护：MHD患者充分的透析治疗是降低其死亡率、减少透析相关并发症的发生及提高患者生活质量的重要保证[9-10]。故应尽量消除内瘘血管的损伤因素以及避免一些人为原因造成的对内瘘血管的各种伤害，患者透析前要充分消毒、规范穿刺，透析过程中加强巡视，注意每次患者透析后拔针动作轻柔，压迫力度适中，保持内瘘血管杂音的存在。另外要告知患者避免造瘘侧肢体受冻及受压，不要提重物或配戴装饰品等，教会他们自我监测内瘘血管血流是否畅通以及内瘘血管穿刺透析结束后的维护，指导他们经常监测自身血管内瘘杂音，观察异常情况的出现，如果发现有异常应当立即就诊。

3.观察指标 收集两组患者干预前后的透析质量相关指标数据，同时对参与研究的两组患者进行透析相关知识的掌握和执行情况进行调查分析。

另外,我们利用生活质量综合评定问卷(QOL)对两组患者干预前后的生活质量进行评定[11]，评估的项目包括社会功能、角色功能、心理功能和躯体功能，每一项的总分均为100分，评分越高说明生活质量越高。而在两组患者的心理状况指标上我们采用了Zung编制的焦虑(SAS)、抑郁(SDS)自评量表进行数据统计分析，均按照中国常模结果，SAS/SDS标准分的分界值为50分，其中50～59分为轻度焦虑/抑郁，60～69分为中度焦虑/抑郁，70分以上为重度焦虑/抑郁。

三、统计学处理

结 果

一、两组患者行为干预前后透析质量指标情况对比

两组患者干预后，患者的透析饮食知识正确掌握合格率、正确服药合格率、血压控制合格率均明显提高，而且研究组较对照组患者的血管通路感染率显著地下降，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。(表1)

二、两组患者行为干预前后生活质量评分情况对比

两组患者干预后，两组的各项生活质量评分较干预前均明显上升，且研究组的各项评分显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。(表2)

三、两组患者行为干预前后心理状况比较

两组患者干预后，SAS、SDS评分较干预前显著降低，且研究组的SAS和SDS评分显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。(表3)

讨 论

对于透析患者的行为干预，应从心理疏导、饮食教育和锻炼指导等方面实施。通过心理疏导缓解消除患者的不良情绪；通过饮食健康教育加强患者的营养以应对在透析过程中造成的营养流失[12]；通过锻炼指导不仅可以加强患者的抵抗力，同时还能保证动静脉内瘘侧肢体血管充盈，提高透析效率[13]。

患者的生活、生存质量已经成为评价临床疗效的重要方法[15]。本研究中，干预前两组的生活质量项目(角色功能、心理健康、社会功能和躯体健康)评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后明显上升,差异具有统计学意义(P<0.05)。这一结果与于颖等[14]的研究报道数据吻合。此外，本实验结果还显示实施以健康问题为导向的全面的一体化行为干预能够有效提高与改善MHD患者的生存、生活质量，促进其社会活动的正常进行和自理能力的提升，减轻对家庭和社会的影响。

综上所述，对MHD患者进行以健康问题为导向的全面的一体化行为干预措施，能够有效的改善MHD患者的心理状态，全面的提高了MHD患者的生存、生活质量，但是对于诸多干预措施的可行性论证、有效的效果评价及如何推广等问题，仍然需要医务人员进行积极探讨。

表1 两组患者干预前后透析质量指标情况比较

表2 两组患者干预前后生活质量评分比较

表3 两组患者干预前后心理状况比较