利益相关者、医疗公平与中国医疗体制改革

于良春 刘慧敏

(山东大学 经济学院，山东 济南 250100)

一、引言与文献综述

改革开放以来，中国的医疗消费令人瞩目。不仅人均卫生费用逐年攀升，增长速度超过居民人均可支配收入，而且差距逐年扩大。相对于公众日益增长的医疗需求，卫生资源在社会总资源分配中占比甚微。作为医疗资源投入的货币化衡量，卫生总费用占GDP的比重远低于世界平均水平。公众对卫生服务的无限需求和社会对医疗资源的有限投入构成了医疗市场的主要矛盾。外部环境的剧烈变化对我国现行医疗体系产生了相当大的冲击，医疗医患矛盾也越来越尖锐。为此，中国的医疗体制进行了数十年的制度和结构调整。2009年颁布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，尝试建立满足人们健康需求的特色医疗体系，开启了医疗体制改革的新进程。2016年《“健康中国2030”规划纲要》提出要维护基本医疗服务和公共卫生服务的公益性，并通过完善管理以提高服务水平和医疗资源利用效率。

新医改政策和健康中国战略背景下，医疗体制改革的重点在于医疗资源的合理配置。(1)孙磊：《健康中国背景下我国城镇医疗卫生体制改革重点、难点及破解之策》，《中国卫生法制》2020年第1期。然而，在医疗体制改革进程中，由于医疗资源的配置效率不高出现了一些问题，如患者享受医疗服务的公益性问题以及医疗服务的公平性和平等性原则缺失问题。(2)陈永正、李珊珊、黄滢：《中国医改的几个理论问题》，《财经科学》2018年第1期；包国宪、刘宁：《中国公立医院改革(2009-2017)：基于PV-GPG理论的定性政策评估》，《南京社会科学》2019年第2期。特别是在遇到突发公共卫生事件的情况下，公众健康受损、医疗资源配置效率和医疗体制改革效果将受到严峻挑战，而完善的医疗救助制度和重大疫情医疗救治费用保障机制则是保证广大患者平等享受公益性医疗救治的关键。如果医疗机制的构建不规范、不完整，医疗服务的公益性责任和公平性原则就会因缺乏相应的内在保障机制，而无法保证医疗资源的高效率配置，从而造成医疗秩序的混乱和人民群众的不满。

为提高医疗资源配置效率，学者们对医疗体制改革进行了广泛的研究，根据他们使用的理论框架，这些研究大致可分为两类：一类是以激励理论为出发点，从市场化和多任务下的委托代理关系等角度提出建立合理的激励机制。(3)Pan J, Qin X, Li Q, et al. Does hospital competition improve health care delivery in China?. China Economic Review, 2015, (33): 179-199；郭科、顾昕：《公立医院管理中的激励机制：多任务委托代理理论的视角》，《经济学动态》2015年第10期。胡善联(2019)回顾了新医改十年来的改革历程，认为需要发挥正向激励机制的作用以维持医疗改革的可持续性。(4)胡善联：《新医改十年的回顾与展望——战略、政府、市场、激励》，《卫生软科学》2019年第8期。朱碧帆等(2019)总结了中国不同类型的整合医疗服务体系在筹资方面的主要激励方法，并就其中存在的问题和国外经验提出相关建议。(5)朱碧帆、李芬等：《整合医疗卫生服务体系筹资激励机制现状、问题和优化策略》，《中国卫生资源》2019年第6期。陈叶烽等(2020)则从实证角度探究了薪酬激励对医疗服务供给的影响。(6)陈叶烽、丁预立等：《薪酬激励和医疗服务供给：一个真实努力实验》，《经济研究》2020年第1期。另一类以公共财政理论为代表，认为财政补偿比例的上升有助于改善医院的成本效率。顾昕(2010)探讨了医疗领域公共财政的转型及其卫生筹资责任。(7)顾昕：《公共财政转型与政府卫生筹资责任的回归》，《中国社会科学》2010年第2期。朱恒鹏等(2014)从财政补偿体制演变的角度研究公立医院的去行政化改革。(8)朱恒鹏、昝馨、向辉：《财政补偿体制演变与公立医院去行政化改革》，《经济学动态》2014年第12期。在地区性医疗财政补偿研究方面，李雅诗等(2019)从医疗救助的视角研究广东省医疗财政投入的公平性问题，结果发现市级的财政投入不足，地区间的医疗救助财政投入不公，并提出建立公平的健康扶贫政策。(9)李雅诗、黎东生、厡彰：《广东省健康扶贫财政投入公平性——基于医疗救助视角的分析》，《中国农村卫生事业管理》2019年第12期。王萱萱等(2020)以江苏省为例分析了公立医院的财政补偿机制改革对医院运营和医疗服务提供等方面的影响。(10)王萱萱、邹慕蓉、练璐等：《江苏省公立医院补偿机制改革研究》，《中国医院管理》2020年第1期。此外，还有学者在分析研究中同时使用上述两类理论框架，如高春亮等(2009)将激励理论和公共财政理论结合起来，通过解读相关医疗文件来分析中国医疗保障制度的变化。(11)高春亮、毛丰付等：《激励机制、财政负担与中国医疗保障制度演变》，《管理世界》2009年第4期。杜创、朱恒鹏(2016)在这两种理论的基础上又加入了任务冲突理论，研究城市医疗体制的最优激励方案。不过，这些研究大多基于宏观角度，缺乏对医疗改革过程中医疗资源优化配置的内部机理和微观主体行为的探讨。

作为医疗系统内部最重要的医疗机构，医院通过整合医疗资源提供卫生服务，位于医疗矛盾的中心位置。医院不仅能够满足大多数的日常医疗需求，而且能够在遇到突发公共卫生事件时发挥调节器和稳定器的作用，保障医疗卫生系统的内在秩序和人民的生命健康安全。从内部结构看，医院是由多种利益相关者组成的统一体。(12)王莹、倪紫菱等：《基于利益相关者分析的现代医院管理制度实施策略》，《中国医院管理》2018年第7期。在激励约束条件变化时，利益相关者的行动也会发生改变，如何解决医院内部利益相关者过度追求自身利益导致的一系列问题是中国医疗改革的难点之一。本文拟从医院的角度出发，将利益相关者理论和激励约束机制结合起来，探讨在外部激励约束规则改变的条件下，医院内部利益相关者的行动对医疗服务的影响。

二、中国医疗体制的演变逻辑

医疗体制包括医疗服务的供给、需求和监管三个方面，每个方面又各自包含不同的要素。一旦遇到突发公共卫生事件，医疗服务的供给侧将直面卫生问题的解决，是医疗系统安全的基础；医疗需求关乎广大人民的生命健康安全和医疗服务的公益性、公平性制度安排；医疗监管的作用在于规范医疗市场秩序，维持医疗市场平稳运行。在经济社会转型的大背景下，中国医疗体制机制的改革，正由计划经济下的医疗体制形成阶段向市场化方向转变。

(一)供给

医疗服务的提供主要由医疗机构及其内部的医务人员负责。计划经济时期，我国在城市和乡村分别形成了三级医疗服务网络，医疗机构与行政等级挂钩，实行严格的双向转诊制度。医院主要由各级政府、行政部门及国有企业兴办，这也就决定了医疗服务的公共提供方式和公有制医院的主体地位。为维护公立医院的运营，政府直接对其进行财政补偿，由上世纪五十年代的“统收统支”发展到六七十年代的“全额管理，定项补助，预算包干”。改革开放以后，政府开始鼓励多元化办医，“把卫生工作搞活”。一大批私人诊所和民营医院涌现，形成了多种所有制形式并存的医疗供给格局。与此同时，财政压力也使政府缩减了对医院的补偿范围和标准，实行“分级管理、分灶吃饭”。东部地区、大城市经济较为发达，对医院的财政补偿能力更强，因此优势的医疗资源更加集中，呈现出地域垄断的特征。2009年新医改政策指出要改革财政补偿办法和医院管理体制，落实对医院的补助政策。

在医疗机构内部，医生扮演着十分重要的角色。计划经济时代除农村地区的“赤脚医生”外，多数医生由城市的公立医院教育培养后直接任职，有正式的事业编制身份，受政府管制。在薪酬方面，医院实行“弱绩效激励”，工资由政府按照事业编制和职称制度的标准发放。改革开放以后，医院在人员留用方面有了更多的自主权。特别是近年来各事业单位开始取消编制，医院对多数医务人员的身份约束变成了对岗位的管制，医生受到的人身限制有所减少，流动也更趋自由。此外，医院开始注重对医生的薪酬激励。新医改政策进一步强调，要提高医务人员的工资水平，其中公立医院的收入可主要用于增加医务人员的工资和福利，民营医院的工资水平则由医院自行确定。

(二)需求

医疗需求主要涉及筹资安排，包括医疗保障制度以及筹资主体的组成。我国医疗保障制度最早始于计划经济时期，城市的医疗保障制度主要包括公费医疗、劳动保险和病人欠费基金制度，分别为行政机关和事业单位的工作人员、国有企业职工和弱势群体提供基本的医疗保障。与医疗服务的公共提供方式相适应，医疗卫生的筹资也主要由政府和国有企业负责。农村主要以合作医疗制度为主，为广大农民提供初级的卫生保健服务。合作医疗制度根植于农村的集体经济，由集体负责医疗筹资工作。在计划经济下，无论在城市还是乡村，医疗保障几乎免费，患者一般只需支付少量的药品费用即可享受医疗服务。

改革开放后我国经济体制转轨，医疗保障制度也发生了巨大的变化。上世纪九十年代，大批国有企业破产，政府财政亦不堪重负，无力支持劳保医疗和公费医疗所产生的高额费用。(13)Ho L S. Market reforms and China's health care system . Social science & medicine, 1995, 41(8): 1065-1072.为解决城市的医疗保障问题，国家分别于1998年和2007年建立了城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险，由政府、社会和个人共同完成卫生筹资。在农村地区，集体经济崩溃后合作医疗制度失去了支撑，一直未能发挥有效的作用，直至2003年建立了新型农村合作医疗保险制度，简称新农合。新农合由政府、集体和个人共同筹资，目前已基本覆盖所有农民。随着医疗保险覆盖人群的不断增加，城乡居民尤其是低收入群体能够享有基本医疗服务，抵御疾病风险冲击的能力逐渐增强。(14)黄薇：《医保政策精准扶贫效果研究——基于URBMI试点评估入户调查数据》，《经济研究》2017年第9期。在2009年新医改政策实施前，政府卫生支出占卫生总费用的比重大幅下降，在财政支出和GDP中所占的比重也是稳中趋降。这表明，新医改政策更加强调政府在筹资中的责任，要求逐渐增加政府卫生支出所占比重。

(三)监管

监管机制在完善医疗服务管理方面发挥着重要作用，包括政府的直接监管和各种规制手段。在计划经济时期，政府不仅负责公立医院的兴办，还要对其运营进行监管，实行“政事合一、管办合一”。政府同时扮演“运动员”和“裁判员”的角色，容易造成监管职责不明确、落实不到位等问题，医院的经营自主权也受到限制。新医改提出“政事分开、管办分开”，明确了所有者和医院管理者的责任，并进一步强调政府对医院的监督职责。随着政府直接管制约束的逐渐放松，医院拥有了更多的经营自主权。

政府对医疗服务的管制手段包括准入限制和价格规制等。计划体制下，民营医院的进入受到了政府严格的限制，公立医院缺乏竞争，再加上政府财政补偿的优势，导致公立医院长期占据主导地位。改革开放后政府逐渐放松了对民营医院的准入限制，积极引导非公有制医院的发展，鼓励社会资本兴办非营利性医院和医疗慈善机构。在价格规制方面，政府对药品的价格规制经历了从严格的政府定价到放松管制，再到政府指导定价和市场调节价格并存的过程。计划体制下，由政府规定医疗服务价格，并要求医院将药品加价15%销售以补偿医院收入，形成了“医药不分”的格局。九十年代初期政府开始尝试放松对药品的价格管制，引入市场机制，结果造成药品价格上涨过快，患者难以承担。新医改后提出了“医药分开”，开始逐步改革“以药补医”的机制。2009年《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》提出，除非营利医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价外，其他医疗服务均实行市场调节价。2015年《药品法》颁布后，又进一步废除了多数药品的政府定价。

医疗服务的供给、需求和监管统一于医疗系统中，从医疗体制改革的过程便可以发现三者演变的特点。医疗服务的供给从公共提供的方式向多种所有制的竞争性供给转变。在医疗需求方面，医疗保障体系逐渐完善，由政府、社会和个人共同筹资，同时更加强调公共筹资的作用。在监管方面，政府减少了对医院行政性的直接监管，转而利用各种规制手段。

三、医院及其内部的利益相关者

医院是中国最主要的医疗机构，同时也是市场中完整的经济实体。一方面医院收支独立，需要依靠自身的经济活动收取相应的费用以补偿生产要素的消耗；另一方面，医院具有明显的经营性质，经营能力的不同造成绩效的差异，决定了医院的存亡。为补偿生产要素并实现进一步的存续与发展，医院的首要目标就是创造经济效益。另外，由于医疗服务具有普遍的公益性，政府的公共管理职能之一就是要建立平等共享的医疗服务体系，社会公众更是希望医院能够在减少医疗费用的同时提供更多、更高质量的平价医疗服务。然而，对于医院来说，经济实体的性质决定了它的目标是最大化经济效益，而非主动从事公益事业、提高社会福利。因此，政府和社会将公益性责任委托给医院时需要提供一系列的制度安排来确保医院公益性的实施。尤其是在遇到突发公共卫生事件的情况下，政府和社会需要充分发挥医院在医疗系统内部的调节器和稳定器的作用，以医院建设加快应对速度，以医院规模增强应对能力，以医院统筹提高应对效率，切实保障人们公平地享受公益性医疗服务的权利。

医院的性质和医疗服务的特殊性，共同决定了医院面临的问题就是在公益性责任的约束条件下追求经济效益最大化。医院是由利益相关者构成的经济组织，也是他们实现自身利益的载体。利益相关者以何种方式实现自身利益会对医院目标产生影响，而医院目标的实现也会影响利益相关者的活动。由于内部利益相关者的行动外化为医疗服务的提供，与医院的经营行为一致，因此本文仅考虑医院的内部利益相关者，包括所有者、管理者和医生。

医院所有者分为两大类，公立医院的所有者是政府，民营医院的所有者是民营资本家。针对医院面临的问题，无论是哪种类型的所有者都希望医院能够在完成社会公益性责任的条件下创造经济效益，实现资本的保值和增值。所有者投资建立医院，但不直接参与医院的日常运营活动，而是将这一任务委托给专业的医院管理者，并通过监管等手段督促管理者实现医院的目标，进而从中获得经济收益，实现投资资本的增值。

医院管理者接受所有者的委托，对所有者负责。管理者利用自己的管理才能承担医院的经营活动，努力提高医院绩效以满足所有者交付的任务。同时，管理者也有自己的个人利益，他们希望所有者能够增加对医院的资金投入以提高自己的工资，扩大医院规模以实现岗位的晋升和名誉的提高。管理者对个人利益的追求可能与医院和所有者的利益不一致，而医院的所有权和管理权分离，所有者无法全面监督管理者的行为，最终造成利益冲突。

医生是医院中重要的医疗服务提供者，更是医院收入的直接创造者。由于医疗卫生的专业性，患者在无法进行自我治疗时只能向医生寻求治疗服务。医生通过诊断为患者提供药方、检查等医疗服务，同时收取一定的费用，为医院创造经济效益。同管理者一样，医生也有自身的利益需要，包括工资和福利的提升以及稳定的工作环境，这些都需要其所在的医院提供。医院加强物质和精神激励，医生的工作积极性也会随之提高。

四、激励约束机制演变下的医院内部利益相关者行为

激励约束机制是影响医院存续和发展的重要因素。纵观医院的外部环境，在前端有政府的管理，在后端还要面对患者复杂的医疗需求。近年来医院前后端的激励约束机制发生了很大的变化，在医院最大化经济效益的目标和公益性责任的约束下，各内部利益相关者不断调整自身行为，影响了医院对医疗服务的提供。

(一)政府对医院管理体制的变化

政府对医院的财政补偿在医疗改革的过程中不断下降。一方面因为计划体制下财政全面负责医疗支出，政府不堪重负；另一方面，国有企业的产权改革切断了部分医院的收入来源，直接将其推向市场。随着补偿力度及范围的缩减，政府对医院的控制尽显疲态。这也就意味着，政府放松了对医院的公益性约束，医院有更多的自由寻求最大化的经济效益，相应的内部利益相关者行为也会受到影响。医院收入主要来源于医疗业务和财政补助，财政补贴的削减压缩了医院的收入空间，医院管理者可以引导医生通过增加医疗服务收入来弥补财政补贴的下降。如此一来，所有者便能够实现资产增值，管理者和医生也可以获得更高的工资收入。近年来，医疗业务已经成为医院收入的最主要来源，占比高达90%左右，而财政补贴所占比重不足10%(见图1)。由此，医疗收入的增加势必带来医疗费用的增长，继而加重患者负担，这与最初政府和社会赋予医院的公益性责任相矛盾。

在人事管理制度方面，医院的事业编制逐渐取消。政府放松了对绝大多数医务人员的身份约束，在岗位管理和劳动合同下，医务人员有更多的自主权，工作积极性提高。医院管理者和医生的个人利益来源也发生了变化。在弱绩效激励下，医务人员依靠事业编制带来的福利和较高的社会地位可以适当弥补薪酬不高的缺陷。但是，事业编制的取消使得医务人员只能更加依赖医疗收入的增长来增加个人福利。由于医疗市场信息高度不对称，医生在提供医疗服务方面具有专业性和权威性，患者对诊治效果缺乏有效的判断力。(15)Arrow K J. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care . American Economic Review, 1963, 53(5): 941-973．医生可以提供价格高昂但效果不明显、不易识别的药品和检查服务，或引导患者增加消费医疗服务的数量，以增加医疗收入，最终导致“过度医疗”。

此外，政府对医院规制的能力和范围也十分有限。政府需要参与多方面的社会建设，难以做到全面兼顾。再加上政府委托给医院的公益性约束分散到了各个医院，每个管理者受到的约束有限。改革开放后政府又放松了对民营医院的进入管制，管理者受到的约束进一步减弱，因此更有可能通过增加医疗收入来增加个人收入并获得晋升机会。另外，在当前医药尚未完全分离的机制下，存在医生从药品销售中获益的可能。药商为获得药方上的优先权，可能会派医药销售代表给医生用药提成。对于政府指导定价的药品，医生无法从提高药价中获益，但可以增加药品售出的数量或增加市场定价药品的销售比例。

(二)医疗需求方的变化

受社会经济大环境的影响，人们的医疗需求不断增加。近年来，人均卫生费用年增长率保持在10%以上，基本超过了居民消费水平和人均可支配收入的增速(见图2)。这说明人们对医疗服务的消费欲望超过了一般的商品和服务，而且已不再满足于收入增长带来的消费。从人口特征来看，老龄化问题愈加严重，医疗需求也持续上涨。据OECD研究发现，65岁以上人群的平均医疗花费是其他年龄段的2至8倍之多。(16)杜乐勋、赵郁馨等：《中国卫生总费用——计量经济学分析与预测(英文)》，《中国卫生经济》2000年第3期。疾病谱系的变化是医疗领域的另一个显著特征。建国初期的流行病以传染性疾病和寄生虫病为主。上世纪七十年代后，中国甲乙类法定报告传染病的发病率和死亡率不断下降，慢性病和非传染性疾病逐渐成为危害人们生命健康的流行病。治疗这些疾病需要的时间更长、花费较大却无明显效果，因此可预知医疗总费用会持续增加。另外，医疗需求本身具有不确定性的特点，当一些突发公共卫生事件对医疗卫生体系造成巨大外部冲击时(如2020年初的新冠肺炎疫情)，患者人数和医疗服务需求会骤增。如何确保广大患者得到公平、平价的医疗服务是医疗需求侧的关键问题，这需要对整个医疗保障制度进行统筹安排。

图2 人均卫生费用、居民可支配收入与消费水平(17)资料来源：中国卫生健康统计年鉴、国家统计局、作者计算。另，2012年及以前的居民人均可支配收入=接受调查的城乡居民的总收入/调查总人口。因统计口径变化，2013年居民人均可支配收入增长率偏高。

为满足居民的医疗需求，我国医疗保障制度经过数十年的发展已经能够在一定程度上制约医疗费用的过度增长，并对医疗服务供给进行监管以避免不当的医疗行为。但是，由于信息不对称和过高的监管成本使得医疗保险经办机构难以做到全面、系统的监管，而医院的管理者和医生通常具有较强的专业优势和谈判能力，能够利用各种手段摆脱医疗保障部门的限制。医疗保险费用不足时，医生可以通过减少医疗服务的提供来减少医疗费用，如拒绝诊治重病患者；在医疗保险费用尚有剩余时，管理者对医疗费用的控制力度下降，医生可以诱导患者消费更多、更贵的医疗产品直至达到医疗保险基金的上限，正常的医疗服务行为被扭曲。

此外，医疗保险的存在虽缓和了医院和患者之间的矛盾，医生与患者却能够达成共谋使医疗费用的增长难以控制。作为医疗服务的供需双方，医院和患者就费用而言存在天然的利益冲突。但是，在医疗保险的第三方支付制度下，患者容易形成过度的医疗消费习惯。医疗保险分散了医疗风险，个人面临的责任和损失减少，却容易产生道德风险问题。作为理性的经济人，患者还会考虑不同人群与代际之间对医疗基金的使用，这种替代关系降低了患者对价格的敏感程度，因此会选择价格更高的药品和服务。医疗保险报销还增加了医疗预算，医生和患者的交易成本为零，医生也不会受到患者医疗预算的约束。(18)郑秉文：《信息不对称与医疗保险》，《经济社会体制比较》2002年第6期。如此，医生和患者便可达成共谋，以“大药方、大检查”的形式获得更多的医疗保险基金，不仅患者能够消费更多的医疗服务，而且医院也可以增加医疗收入。尤其是在按项目付费的制度下，“供给诱导需求”的行为更加严重。

五、中国医疗体制改革需要解决的主要问题及对策

2020年2月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，要坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策增强医疗保障的公平性、协调性，促进健康中国战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。医疗体制改革涉及诸多利益相关者的行为博弈和利益均衡，当前应当着力解决以下几个主要问题。

(一)公益性责任问题

医院存在发展的第一目标是最大化经济效益，在政府赋予的公益性责任约束和不合理的制度安排下，必然会扭曲正常的医疗行为。医疗服务的公益性不足，不能满足人们系统性的医疗服务需求，尤其是在遇到突发公共卫生事件的情况下，部分医院提供的公益性医疗服务不到位，这一问题变得更加突出。公众对医院公益性缺失和过度追求经济效益的批评实质上是对政府在医疗领域缺位和错位的不满。

解决这一问题的关键，一方面在于变革政府对医院的管理体制。政府应坚持“管办分开”，以“裁判员”的身份对医疗机构承担公益性责任的有效性进行专业监管，避免不当的医疗行为。另一方面，政府应利用社会公共投资完善公共卫生体系建设，增强抵御公共卫生风险的能力，切实保障人民群众对公益性医疗服务的需求。完整的公益性卫生体系不仅需要加强医疗装备和资金储备，完善医疗硬件设施，而且要做好医务人员的教育和培养工作，建立起国家面对突发公共卫生危机的坚实保障。

(二)医院的激励约束问题

医院是中国医疗卫生服务的主要提供者，医院的激励约束问题是医疗体制供方改革的关键。目前医疗改革中蕴含的激励机制强化了医生利用医疗业务收入来弥补财政补贴下降和个人福利损失的逐利动机，再加之医疗市场上尚未形成平等的供需结构，医疗保险难以发挥对医院的约束作用，最后沦为了卫生服务的付费者，导致医疗费用飞涨。

建立适当的激励约束框架首先要给予医院合理的制度保障、资金补助和人员安排。在正常情况下，正确引导医院在遵循公益性责任的约束下追求经济效益，如果发生突发性公共卫生紧急事件时，则需要建立突发重大事件下的财政补偿制度和人事管理制度安排。加大对医院的财政补贴和资金支持，同时为医务人员提供合理的薪酬及福利，激励医院发挥调节器和稳定器的作用，维持医疗系统平稳运行。另一方面要逐渐提高医疗需求方的市场地位，利用医疗保险规范和约束医院内部利益相关者的行为。通过专业机构加大对医生诱导需求等不当医疗行为的检查和惩罚力度，限制过高的医疗花费。

(三)效率问题

效率问题是医疗体制改革中永恒的话题。在一般的医疗服务领域，“看病难，看病贵”的现象仍然存在，医疗资源难以实现按需有效分配，而“大药方、大检查”等过度消费医疗服务的行为既损害了患者健康，又造成了医疗资源浪费。同时，由于公共医疗卫生服务体系存在短板，尤其是在遇到突发性公共卫生事件时，个体与集体的医疗消费决策受不确定因素的制约，影响医疗资源配置的效率，而医疗服务的效率又关系到应对公共卫生危机的反应速度和反应能力。

一般医疗服务领域的效率问题可以通过引入转诊制度和竞争机制来缓解。积极鼓励多种形式的医疗机构在不同层次的医疗市场上发挥作用，在同一护理层级上鼓励医疗机构之间进行竞争。尤其要注意完善初级保健市场，发挥门诊的“守门人”作用，用其替代高成本的医院服务以扩大受益人群。(19)李永友：《公共卫生支出增长的收入再分配效应》，《中国社会科学》2017年第5期。在应对突发公共卫生事件时应发挥中国的制度优势，提高医疗资源配置的效率。政府需要积极发挥在宏观统筹和医疗物资流动方面的作用，在政府的统一调度下鼓励医院之间进行协助与合作，完善上通下达的医疗信息传导机制，提高应对公共卫生风险的反应能力和反应速度。

(四)公平性问题

从资源配置来看，人们对于医疗服务的可获得性有显著的差异。在东部发达地区的城市大医院中集聚着众多优质的医疗资源，医疗服务的城乡歧视效应是造成城乡居民医疗利用水平差异的重要原因。在突发公共卫生事件时，中小城市和农村的患者受到医疗资源的限制，更加突显出公共医疗卫生发展不充分、不平衡的问题。从医疗服务筹资来看，政府卫生支出不足卫生总费用的1/3，剩余绝大部分由社会和个人承担，患者的就医选择受到经济水平的直接影响。总体来说，医疗改革中出现公平性问题的原因在于医疗资源的配置缺乏适应性。对此，政府应站在宏观医疗市场的角度，统筹配置全国的医疗资源。补齐公共医疗卫生的短板，保障包括弱势群体在内的所有国民平等地享受医疗服务的权利。增加对落后地区贫困人口的基本卫生服务投入，完善医疗资源设施和医务人员配备。同时，要继续完善基本医疗保障制度，实现医疗保障水平的均衡提高。如遇突发公共卫生事件，应利用医疗救助制度和重大疫情医疗救治费用保障机制，通过医疗保险、医疗救助和财政补贴等多种方式对患者给予补助，减轻或减免个人承担的医疗费用。在筹资方面，建立合理的政府、社会和个人筹资方式，增加政府和社会在筹资中的比重。

医疗体制改革在尝试调和医疗矛盾的过程中，受外部环境变化的影响，医院的公益性约束变软，内部利益相关者的逐利行为更加明显，突显出“看病难、看病贵”的困境。因此，要设置有效的制度安排以激励医院实现公益性，增强国家在面临突发公共卫生事件时的适应能力，同时要对各利益相关者的过度逐利行为进行约束。抓住激励约束机制演变的规则是解决医疗体制机制矛盾的出路，也是中国医疗体制改革的大趋势。