根部坏疽穿孔性阑尾炎腹腔镜与开腹阑尾切除术的临床对比研究

王刚

河南兰考第一医院普外科 兰考 475300

坏疽穿孔性阑尾炎属重型阑尾炎，穿孔部位大多发生在阑尾根部，若穿孔未被包裹，感染继续扩散，则可引发急性弥漫性化脓性腹膜炎而危及患者的安全，故一旦确诊，应急诊实施阑尾切除术[1]。由于根部坏疽穿孔性阑尾炎行阑尾切除后，阑尾残端及其周围的盲肠壁严重充血、水肿，术后易发生残端瘘等严重并发症，故曾被视为LA的禁忌证[2]。近年来随着腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA)已应用于根部坏疽穿孔性阑尾炎患者的治疗[3]。为探讨根部坏疽穿孔性阑尾炎实施LA的效果及可行性，我们进行了此项小样本前瞻性研究，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1一般资料本研究经院伦理委员会审批。纳入标准：(1)均依据症状、体征、腹部超声、实验室检查确诊，并经术中探查和术后病理学检查分型[4]。(2)均成功完成阑尾切除术。(3)患者均签署知情同意书。排除标准：(1)发病时间>72 h。(2)合并严重心、肝、肺、肾，以及神经、血液系统疾病和自身免疫性疾病。(3)临床资料不全。将纳入的57例患者根据手术方式分为2组。开腹组(30例)：男17例，女13例；年龄25～78岁，平均36.46岁。体质量52～68 kg,平均60.46 kg。病程22～68 h，平均32.24 h。腔镜组(27例)：男17例，女10例；年龄23～77岁，平均34.68 岁。体质量53～69 kg,平均61.24 kg。病程24～58 h，平均31.26 h。2组患者的性别、年龄、体质量和病程等基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法腔镜组实施LA：气管插管全麻，平卧位。脐缘做1cm切口，穿刺建立CO2气腹，压力维持12～14 mmHg。置入10 mmTrocar和腹腔镜探查。依据阑尾位置分别在左、右下腹各置入一枚5 mm Trocar。吸净脓液，改头低足高左倾15°～30°位。分离阑尾与周围肠管和大网膜的粘连，抓钳提起阑尾盲端，帆状展开阑尾系膜，超刀依次离断阑尾系膜及其内的阑尾动脉至阑尾根部。若根部0.5 cm处近端的阑尾壁无明显水肿、坏死，或穿孔近端腔内的嵌顿异物挤出后，阑尾根部仍有0.3 cm左右无明显水肿、坏死，均可直接于此处以丝线双重结扎后切断，残端黏膜电凝处理，不予荷包包埋。若阑尾根部穿孔周围组织严重水肿、坏疽，残端闭合困难，为防止术后发生残端瘘，则用腔镜切割缝合器将阑尾连同其根部周围1 cm左右的盲肠壁一并切除闭合。将切除的阑尾置入标本袋取出。甲硝唑溶液、生理盐水冲洗腹腔，留置引流管。退出器械，排空残气，依次缝合切口。开腹组在硬膜外麻醉下，经右下腹5～7 cm探查切口，行阑尾切除术。2组术后均予以抗感染、对症处理和支持治疗。

1.3观察指标手术时间、术中出血量，以及术后下床活动时间、肛门恢复排气时间、疼痛视觉模拟(VAS)评分、并发症发生率和住院时间。依据VAS评分法[5]评价患者术后的疼痛程度(0～10分。0分为无痛，10分为剧痛)。

2 结果

2.1手术时间等指标2组均顺利完成手术，手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。腔镜组的术中出血量，以及术后下床活动时间、肛门恢复排气时间、VAS评分和住院时间均优于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术时间等指标比较

2.2并发症腔镜组并发症发生率低于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组术后并发症比较[n(%)]

3 讨论

急性坏疽性阑尾炎是一种重型阑尾炎，阑尾腔的严重梗阻及阑尾化脓性感染未能控制，均可引发局部或全部阑尾供血受阻，造成阑尾壁坏死而导致穿孔。穿孔部位多在阑尾根部及盲端，因此根部坏疽穿孔性阑尾炎临床并不少见。若穿孔未被包裹，或未获得及时治疗，感染继续扩散，则可导致急性弥漫性化脓性腹膜炎，甚至感染性休克，严重影响患者的身心健康和生命安全。因此一旦确诊，应及时予以阑尾切除术。

传统右下腹经腹直肌切口及LA是临床常用的两种术式。目前临床对非根部穿孔性急性阑尾炎患者，实施LA治疗已达成共识。但对根部坏疽穿孔性阑尾炎患者是否实施LA一直存在争议，争议的焦点在于腔镜下阑尾残端处理的难度和安全性[6]。随着腹腔镜技术的日益成熟和经验积累，诸多临床研究比较了开腹阑尾切除术和LA的优劣性[7-8]。结果显示，LA的主要优势为：(1)切口小、有Trocar保护，加之坏疽的阑尾放入标本袋中取出，故腹腔脓液、冲洗液，以及坏疽的阑尾均不沾染切口，可有效预防切口感染。(2)在气腹下通过腹腔镜放大的效果，在相对封闭的腹腔内施术，手术空间大、术野清晰，故有利于术中探查、确诊、精准切除阑尾、清除腹腔脓液、彻底冲洗腹腔；而且对腹腔干扰较小、患者术后疼痛轻，有利于术后早活动、早进食，符合现代快速康复外科理念[9]。本研究结果亦显示，腔镜组和开腹组均顺利完成手术。腔镜组的术中出血量，以及术后下床活动时间、肛门恢复排气时间、VAS评分、并发症发生率和住院时间等指标均优于开腹组，差异有统计学意义。而且其手术时间与开腹手术相当。充分表明对根部坏疽穿孔性阑尾炎患者实施LA是安全、可行的。

基于根部坏疽穿孔性阑尾炎患者的全身及局部情况均较差，手术难度和风险均较高，因此在实施LA时需注意：(1)严格掌握手术适应证。对于发病3 d以上、疼痛波及腰背部(后位阑尾)、阑尾区触及压痛性包块(阑尾周围炎)，以及有腹腔手术史的患者，慎行LA。(2)规范进行手术操作。阑尾残端的处理是LA手术成功的关键。如穿孔近端阑尾腔内嵌顿的异物挤出后，若阑尾根部有0.3～0.5 cm的阑尾壁无明显水肿、坏疽，可常规丝线双重结扎后切断，残端黏膜电凝处理，不予荷包包埋。否则应使用腔镜切割缝合器将阑尾连同其根部周围1 cm左右的盲肠壁一并切除闭合。(3)充分冲洗。利用腹腔镜的优势，彻底冲洗和清除膈下、肠间，以及盆腔的脓液，并常规在盆腔留置引流管。术后无异常引流物，尽量早期拔除。(4)把握好中转开腹的时机。若术中发现阑尾与其周围的大网膜和肠管致密粘连，或发生肠管损伤等腔镜下难以处理的意外时，应果断中转开腹手术。

综上所述，对根部坏疽穿孔性阑尾炎患者应用LA，在不增加手术时间的同时，能显著减少术中出血量，加速患者术后恢复，是安全、可行的术式；在严格掌握手术适应证、规范进行手术操作的前提下，建议作为首选的手术方式。