一例中西医结合综合吞咽康复治疗运动神经元疾病报告

刘 洁，田维明，杨通江*

（1.重庆医科大学附属永川医院，重庆 402160；2.秀山县人民医院，重庆 409900）

1 引 言

运动神经元病是一组选择性损害脊髓前角、脑干运动神经元和锥体束的慢性进行性变性疾病[2]。目前关于运动神经元病发病机制的研究尚不十分清楚，主要包括以下假说:氧化应激、兴奋性毒性、线粒体功能障碍、神经丝异常、细胞坏死与调亡、神经营养障碍、自身免疫等。常以舌肌最早受侵，出现舌肌萎缩，伴有颤动，以后腭、咽、喉肌，咀嚼肌等亦逐渐萎缩无力，以致病人构音不清，吞咽困难，咀嚼无力等，球麻痹可为首发症状。

2 病情简历

2.1 患者基本情况

吞咽障碍患者性别男，年龄73岁，职业是离退人员已婚，主要有吐词不清、吞咽困难伴流涎1年余。患者1年多前无明显诱因出现吐词不清，言语含糊，但内容可被理解；逐渐有进食米饭等固体食物不畅的现象，自觉咽喉处有异物堵塞，伴流涎；2月前在重庆某三级医院住院诊断：运动神经元病，给予以对症治疗后病情稳定出院。现患者吐词不清，内容很难被人理解，进食吞咽困难，饮水呛咳伴流涎，约每天分泌唾液1000 mL以上。今日门诊以“脑血管意外后遗症”收住入院。查阅其既往病例，既往史：有“血小板减少”病史30余年；20+年“阑尾炎”行手术治疗；20+年“周围性面瘫”，遗留眼睑闭合不全，口角歪斜；10+年高血压病史，长期服药降压治疗（具体不详），自诉血压可控制[3]。10+年血糖病史，长期服药降糖治疗，自诉血糖可控制。

2.2 专家分析与辅助评定

患者神志清楚，记忆力、理解力、定向力尚可；言语含糊不易被理解；右侧额纹变浅，眼睑不能完全闭合，双侧瞳孔等大等圆约3 mm，对光反射灵敏；面部感觉正常，颞咬肌无萎缩，咀嚼力可。右侧鼻唇沟加深，口角向右侧歪斜，舌肌萎缩，舌不能伸出至口腔外，咽反射明显减弱，悬雍垂居中，舌肌震颤；四肢肌力、肌张力正常；浅反射、深反射正常；生理反射存在，病理反射未引出。

2019-04-28：MRI：双侧半卵圆中心多发缺血梗塞灶，老年性脑改变。

2019-4-30：1）插入电位正常，肌修电静息，主动募集正常，大力收缩混合相；

2）右侧胸锁乳突肌肌电图：插入电位延长，肌休可见纤颤，正锐波，主动募集MUP电压增高，大力收缩单纯相，双侧胸脊旁肌电图，插入电位正常。

2019-06-19：血常规Ⅱ:PLT 72×109/L↓。

胸部CT：1.左肺舌段少许条索灶。2.主/冠状动脉钙化。

心电图：电轴左偏，T波改变。

脑电图：中度脑电图异常。

3 康复评定

科室：中医康复，姓名：田某某，性别：男，年龄：73岁，诊断：运动元神经疾病

目的：EAT-1O主要在测试有无吞咽困难时提供帮助，在您与医生就有无症状的治疗进行沟通时非常重要。

EAT-10吞咽障碍筛查表

A.说明：请将每一道題的数字选项写在相应的方框。回答你所经历的下列问题处于什么程度？

0 1 2 3 4没有 轻微 中度 重度 严重

B.得分是23分（將各题的分数相加，最高40分。）

C.结果与建议

（如果EAT-10的分数超过3分,您可能在吞咽的效率和安全方面存在问题。建议您带着EAT-10的结果就诊，作迸一歩的吞咽检查或治疗）。

筛查者：刘护士 时间：2019.6.19

反复唾液吞咽实验

4 康复治疗

4.1 营养管理及治疗策略

营养给予方式肠内营养选择IOE间歇置管术和经口进食，推荐热量25～35 kcal／(kg·d)；蛋白质的供给按1～2 g／(kg·d)标准；水的供给参考标准为30 ml／(kg·d)，酌情增减。

4.2 治疗策略

临床表现 可能原因 治疗策略食物外漏，唇闭合不全，舌推动无效 面神经问题，口轮匝肌 间接训练；生物反馈；食物放入位置；改变食物性状；及食团大小喉部抬升减弱，反复吞咽 舌肌无力，口腔功能减弱，咽缩肌无力 口腔/舌头运动训练；舌肌抗阻；Masako手法；Shaker训练

间接训练：口面部振动刺激、改良振动棒深感觉训练、深层咽肌神经刺激疗法、口腔器官运动操、面/舌肌抗阻训练、舌肌的康复训练、Masako训练法、Shaker锻炼。

Masako训练法：治疗师用手拉出一小部分舌体，然后让患者作吞咽运动，使患者咽壁向前收缩[4]。

Shaker训练法：让患者仰卧于床上，尽量抬高抬高头使眼睛看自己的足趾，但肩不能离开床面。

构音障碍康复：放松训练、肩颈部/声带/构音器官放松训练、呼吸训练、语音训练。

5 康复护理

5.1 食物调整

①摄入液体的调整：根据VFSS结果，针对单纯饮水呛咳加凝固粉，将液体调稠，减少误吸和呛咳的机率。

②食物质地调整：浓流质(酸奶、蜂蜜等)、糊状食物(米糊、BB粥等) 适用于无需咀嚼，只需要少量舌头活动控制吞咽的患者[5]。

5.2 吞咽姿势调整

上身向前倾

左边入口

侧向右边

5.3 进食安全

①进食环境；②餐具选择；③进食速度；④进食一口量糊状食物5～7 ml；⑤窒息急救。

6 讨 论

运动神经元病属中医痿症范畴 ,它的发生主要与肝、脾、肾、胃等脏的功能失调,气血、阴津受损,筋脉肌肉失养有关[2]。中西医结合可以起到协同作用，互补其短、发挥各自的优势。它比单用西药治疗不仅起效时间快，近期疗效好，而且对远期控制病情的发展,恢复机体的功能起到了重要的作用,并且随着用药时间的延长,疗效更明显,效果更稳定。