酒依赖脱瘾维持期患者复饮相关因素分析

陈静，钱敏才，林敏，孙枞昊，汤伟丽

酒依赖具有高患病率，治疗缓解后有高复发率，对个人、家庭及社会有高危害性，因此酒依赖的问题亟待解决。酒依赖的治疗是个系统工程，控制严重的躯体戒断症状是住院脱瘾期的关键，康复治疗的主要目标是预防复发[1]。研究[2-3]表明，酒依赖患者复饮与家族史、文化、成瘾时间长、起病年龄早、中毒性妄想症等有关。这些研究多数都是观察酒依赖患者住院脱瘾治疗后1年、出院后干预措施不明的复饮情况进行分析。本研究回顾分析酒依赖患者脱瘾维持治疗期间(3个月)复饮的相关因素，进而指导临床医生对出院患者进行有针对性的跟踪干预，防止复饮。

1 对象和方法

1.1 对象 选自2014年2月至2018年12月在湖州市第三人民医院住院的酒依赖患者188例。入组标准：符合《国际疾病分类》第10版(ICD-10)酒依赖的诊断标准；年龄20～50岁；能够使用微信交流；入组前已完成安定替代治疗，开始脱瘾维持期治疗；患者的法定监护人签署知情同意书。排除标准：其他精神障碍；有其他物质成瘾史；孕期、哺乳期妇女；患中枢神经系统、心血管系统等重大躯体疾病。

1.2 方法

1.2.1 研究方案 回顾分析本院收治的188例酒依赖患者，住院完成安定替代治疗后，出院后进行脱瘾维持期治疗与监测，治疗方式是利用微信平台实施认知行为治疗(CBT)。

1.2.2 一般资料收集 主要包括患者年龄、性别、酒龄、日均饮酒量、婚姻状况、家族饮酒史、人格障碍、肝脏异常、文化程度以及CBT例数。

1.2.3 量表评定 采用酒精依赖严重程度问卷(SADQ-C)[4]评定患者酒依赖的程度，采用Zung焦虑自评量表(SAS)和 Zung抑郁自评量表(SDS)[5]评定患者的焦虑、抑郁程度。

SADQ-C：用于酒精依赖综合征患者饮酒渴求评定，信度及效度较高。量表包括20个条目，在每个条目后按4级计分:0表示几乎没有;1表示有时间有;2表示经常有;3表示绝大部分或全部时间都有。SADQ-C评分>30分为重度酒依赖，16～30分为中度酒依赖，<16分为轻度酒依赖或无酒依赖。SAS、SDS作为国内通用的评价工具，已证明有较高的信度和效度。SAS、SDS有20个条目，在每个条目后按4级计分:1表示没有或很少时间有；2表示小部分时间有；3表示相当多时间有；4表示绝大部分或全部时间都有。SAS 50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，>70分为重度焦虑；SDS标准分53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，>72分为重度抑郁。

将SADQ-C、SAS、SDS制成问卷形式，由治疗医师通过微信平台用“问卷星软件”向患者推送评定量表，采用问卷式测量，独立完成问卷。

1.2.4 利用微信平台实施CBT ①通过微信平台与患者建立良好的治疗联盟关系：治疗者与患者加为微信好友，全面了解患者的病史及心理社会因素。成人心理治疗的Meta分析[6]表明治疗联盟与治疗结果存在持续中度相关。 ②认知干预：采用苏格拉底式提问，了解患者出现酒依赖的深层诱因，使其理解酒依赖产生的生理机制、酒精在人体内的代谢过程、酒精对人体的危害等。与患者深入进行心理互动，采取个性化的措施帮助患者纠正对酒依赖以及酒精饮料的一系列不良认知，增强其适应能力，改变认知方式，以理性的情绪和信念面对现实生活。③行为干预：与家庭成员进行沟通，使家属成为患者的监督和支持者，建立良好的家庭社会支持系统，杜绝营造饮酒氛围。当患者有饮酒想法时，及时与治疗师联系，鼓励患者积极配合治疗，并给予精神或物质奖励，改变患者的注意偏向。适当进行松弛训练、自我控制强化法等以缓解焦虑、抑郁情绪，纠正饮酒行为。④评估/结束阶段：评估目标收获，处理治疗结束的问题，为预防复发而进行交流，应用心理学原理达到治疗的最终目的。

CBT治疗历时12周，共治疗12次，平均每周进行1次，每次用时达1～1.5 h，具体时间根据每次治疗工作任务而定，每次治疗经过和实践体验做好相应记录。

2 结果

2.1 两组一般及临床资料比较 188例患者在治疗期间脱落25例，脱落患者经联系后均确认为复饮患者。其中复饮患者113例纳入复饮组，未复饮患者75例纳入未复饮组。复饮率为60.1%。两组平均年龄、性别、饮酒年限、日均饮酒量、文化程度差异均无统计学意义(P>0.05)。与未复饮组相比，复饮组婚姻状况相对较差、家族饮酒史阳性率较高、SADQ-C、SAS、SDS评分较高，并且较多患者伴有人格障碍,差异均有统计学意义(P均<0.01)。未复饮组患者肝脏异常率较高，完成CBT治疗比率较高(P<0.01)。见表1。

表1 两组一般及临床资料比较例数，%)

2.2 影响复饮的因素分析 以是否复饮为因变量，与复饮有统计学意义的临床资料为自变量进行非条件二项Logistic回归分析结果显示：复饮与婚姻状况不良、家族饮酒史阳性、SADQ-C评分、SAS评分、SDS评分、人格障碍呈正相关，与肝脏异常、CBT治疗呈负相关(P<0.05或P<0.01)；提示人格障碍患者复饮风险度最高，肝脏异常患者复饮风险度最低。见表2。

表2 影响复饮因素的Logistic回归分析结果

3 讨论

酒依赖患者对酒精存在强烈渴望，研究[7]显示，患者更专注于对酒精相关线索进行选择性加工，具有显著的注意偏向，这可能异常激活了犒赏中枢。位于边缘系统的犒赏中枢是犒赏反应的生理结构基础，犒赏反应是人类固有的情绪反应，具有巨大的潜能。因此，酒依赖患者极容易复饮。本研究结果显示，在脱瘾维持治疗期间，酒依赖患者复饮率约为60.1%。Logistic回归分析结果显示，CBT与复饮、肝脏异常呈负相关，可能是复饮的保护因素，提示CBT可能对预防复饮有益。酒精的代谢场所主要在肝脏内，需要一些酶和辅酶的参加，长期大量饮酒使体内的脂肪氧化受阻，形成脂肪肝，并且酒精使肝细胞受损，形成酒精性肝炎、肝硬化等。

同时本研究结果发现复饮与多种因素有关。①复饮与婚姻状况不良有关。家庭婚姻关系不良的患者更容易复饮，说明家庭的支持系统对于酒依赖患者戒酒非常重要，提示临床医生在治疗酒依赖患者时，要充分调动其伴侣协助患者早日戒酒。②复饮与家族饮酒史阳性有关。酒依赖的形成具有显著遗传性，家系研究[8]表明，酒依赖家系成员酒精滥用的相对危险性是对照家系的3.5倍。③复饮与SADQ-C评分正相关。SADQ-C评分比较直观地反映出患者对酒精的渴求程度，患者SADQ-C评分越高提示酒依赖的程度越高，复饮的概率越大。④复饮与SAS评分、SDS评分正相关。这与何伟健等[9]研究一致。酒依赖患者多存在焦虑、抑郁精神障碍共病，改善精神障碍将有助于酒依赖的治疗。⑤复饮与人格障碍有关。人格障碍的酒依赖患者只对饮酒感兴趣，常常以自我为中心，冷漠，责任心下降，经常说谎等，此类患者往往不能配合治疗，疗效极差。

本研究还发现饮酒年限、日均饮酒量、文化程度与复饮的相关性不显著，与其他研究[2-3]有所不同。这一点可能与样本量及入组条件等有关，但是仔细分析精神活性物质成瘾过程，开始要有能力消费这些物质后逐步成瘾，产生心理和躯体依赖，而量的多少与患者生理可耐受量有关，存在较大的个体差异。

总之，酒依赖患者住院完成安定替代治疗出院后开始脱瘾维持期治疗是必要的。但更要关注患者的复饮原因，并进行针对性的干预措施。本研究对患者远期疗效的数据缺乏，并且对酒依赖脱瘾维持治疗持续的时间界定为3个月，延长时间期限对疗效或许还有影响，有待今后进一步观察；本研究样本数量有限，需要今后扩大样本进一步研究；缺乏缺少安慰剂组或传统CBT组的对照，结果具有一定的局限性。