HRP环境下医保管理机制实证初探

李 慧

（荆门市第一人民医院财务科，湖北 荆门 448000）

据国务院国家医保局统计数据显示，目前，全国参加基本医疗保险人数超过13.5亿人，参保率约为97%。基本医疗保险实现了全覆盖。以职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗为主体的全民医保初步实现。鉴于全民医保的大环境，医院医疗保险的管理水平直接影响甚至关系到医院的生存与发展。所以医保成为了医疗供给侧改革的重点之一。

以荆门市第一人民医院为例，2014～2018年我院医保收入在医疗机构总收入份额占比呈逐渐上升趋势（详见图1），2018年医保收入已占医院总收入的61.68%（占住院收入的79.38%），如何做好医保工作已经成为医院整体运营中不可忽视的关键环节。

图1 2014-2018年医保收入与医疗总收入占比情况

1 现行的医保制度运行中的关键问题

（1）缺乏合理，稳定，可持续的筹资机制，这是导致医保管理机构与医疗机构管理方式的不合理的根源。

（2）医保基金收支不平衡会导致对医疗机构实际补偿率偏低。2014年《中国医疗卫生事业发展报告》中指出，我国医保制度在运行中基金结余将直接影响到我国医保制度的可持续性发展。

2 基于HRP环境下医保管控机制

（1）HRP为建立合理科学的可持续医保管理提供了数据支持：HRP(Hospital Resource planning)医院资源计划，其理念来源与于ERP(Enterprise Resource Planning)企业资源计划，即针对人、才、物等核心资源围绕核心业务，有计划的去安排利用资源的过程。HRP系统可分为材料物资管理、资产设备管理、科室成本管理、人力资源、预算管理、财务管理等11个模块。（见图2，图3）。

图2 HRP系统的顶层设计图

图3 HRP系统模块分解图

（2）HRP的全成本管理优势：医保管理机构对医疗机构投入不足（管理单一，统筹基金实际补偿率偏低等）；医疗机构应该在支付标准的限定下，加强医疗机构的成本核算工作，并充分利用成本核算的结果，通过医院内部精管理达到成本优化和控制的目的，最终提高医疗机构的结余。医院应严格控制医疗服务成本：将医务人员的人力成本带到成本定价的机制中去；将差异化（医院的级别，医院的病种构成，疾病的平均严重程度）等带到成本定价机制中去；通过优化诊疗流程，科学配置医疗服务成本，从而促进医院在成本控制方面的良性竞争[2]。

（3）建立以BSC（Balanced Score Card BSC）平衡计分法为基础的医保考核机制。

①BSC（Balanced Score Card BSC）平衡计分法是哈佛商学院的Robert s Kaplan教授与复兴全球战略集团的创始人DavidPNorton研究的一种以信息为基础，系统地考虑业绩驱动因素，多维度视角评价的一种业绩评价指标体系[3];同时，BSC 也是一种将企业长期战略目标与企业业绩驱动因素紧密结合、动态实施企业长期战略的战略管理系统。

②HRP与BSC的对应关系：BSC的4个维度(财务、患者、内部流程、学习成长)基本涵盖了医院医保考核的要求，并且这4个维度的指标是根据医院的总体战略由一系列关系链贯穿起来的一个整体。将医院内外部供应链与BSC对应起来，为HRP的功能模块和BSC的4个维度以及医保的考核指标建立映射关系(详见表1和图4)，使HRP系统与BSC及医保考核指标的情况有机集成执行情况通过。

图4 BSC与HRP模块及医保考核指标之间的映射关系

4 基于HRP的医保机制的总结

（1）医保控费情况趋于理想：2018医保农合次均费用增长率为3.5%（职工同比上升5%，居民医保同比上升3%，新农合同比上升2.5%），远低于周边同级医院；2018年实际补偿率为37.2%，较2017年上升了2.8%，目录外药品比例为5.8%（2016年，2017年均在17%以上），耗材占比为23.2%，比2017年下降了1.2%，铁路等省直预算额度完成情况：完成统筹预算额度的15%，实际完成统筹金额超预测额度的10%（2016年，2017年均超额22%以上）。

表1 BSC与HRP、医保考核指标之间的对应关系

（2）医院对待医保工作应该做到高屋建瓴，多部门共进。A供给侧改革的要求即：用改革的方式解决供给的问题。公立医院改革进入已经深水区，优化医院的收入结构，发展方向等措施来彻底改变医疗供给侧的不合理结构，从而来满足人民群众对健康的要求。我院在医疗保险改革方面进行了尝试：在强化全成本核算，建立基于BSC与HRP的医保考核机制等，初步探索出一条向管理要效益的可持续的路。