延续护理对国内经皮冠状动脉介入术后患者健康促进生活方式影响的Meta分析

刘瑾文，齐 艳

(1.延边大学护理学院，吉林 延吉 133002；2.延边大学附属医院，吉林 延吉 133000)

过去二十年来，心血管疾病已经成为全球非传染性疾病发病率和死亡率的首要原因[1],其中，冠心病的发病率和死亡率在发达国家逐渐下降，而在发展中国家呈增长趋势[2]。根据《2016年中国卫生和计划生育统计年鉴》，2015年中国城市居民冠心病死亡率为110.67/10万，农村居民为110.91/10万，冠心病已成为我国重大的公共卫生问题[3-4]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)作为冠心病治疗的主要手段可降低冠心病死亡率[4-5]，但并不能改变动脉粥样硬化的进程，术后仍有可能发生再狭窄。据统计，我国PCI术后心肌梗死的再发率为3.3%[6],老年冠心病患者术后不良心脑血管事件的发生率为30%[7]。不健康的生活方式是PCI术后患者预后不良的主要原因，因此提升患者的健康行为至关重要[8]。延续护理是确保患者在不同的健康照护场所之间,或相同健康照护场所不同水平的保健服务之间转移时,受到协调性与延续性的照护所做的一系列护理行动设计，以信息、管理、关系的延续为核心，从而达到促进患者有意识地进行健康管理的目的[9-11]。有研究表明，延续护理可提高PCI术后患者健康知识水平、服药依从性及生存质量等[12-14]。延续护理对我国PCI术后患者健康促进生活方式的研究则较少,且单个研究样本量比较小，不能明确说明延续护理对PCI术后患者健康促进生活方式的临床疗效。本研究拟通过Meta分析方法探讨延续护理对我国PCI术后患者健康促进生活方式的应用效果，以期为今后的临床护理提供依据。

1 资料与方法

1.1文献检索:计算机检索万方数据库、中国知网CNKI数据库、维普期刊资源整合服务平台、Web of Science数据库、Science Direct数据库、PubMed数据库，搜集关于延续护理对国内PCI术后患者健康促进生活方式影响的相关文献。检索词为主题词和自由词相结合，中文检索词包括“延续护理”or“延续性护理”or“延伸护理”or“延续护理干预”or“过渡性护理”or“院外护理管理”or“电话随访”and“PCI术后”or“冠状动脉介入术后”or“经皮冠状动脉介入治疗”and“健康促进生活方式”or“健康促进行为”or“健康行为”。英文检索词包括“continuation of care”or“continuing care”or“extended care”or“continuing care intervention”or“transitional care”or“out-hospital nursing management”or“telephone follow-up”and“percutaneous coronary surgery”or“percutaneous coronary intervention”and“health promoting lifestyle profile”or“health promoting behavior”or“health behavior”and“china”or“chinese”。检索时限均为建库截止至2019年4月1日。

1.2纳入与排除标准:纳入标准：①研究对象：符合PCI术后临床诊断的患者；②干预措施：试验组在接受常规护理外，给予出院后的信息化随访、定期家访、心理护理、健康教育讲座等延续性护理服务；③对照措施：患者在住院时接受常规健康教育以及后期门诊康复指导；④结局指标：结局指标包括PCI术后患者健康促进生活方式量表(HPLP、HPLP-Ⅱ)各条目评分(运动锻炼、营养、自我实现、人际间关系)；⑤研究类型：符合的随机对照研究。排除标准：①非中英文文献；②重复发表、信息不完整、不清晰、出现错误以及数据不全的文献。

1.3数据提取:2名研究员从最初检索的文献中，根据文献题目、摘要排除明显不相关文献，进一步阅读全文，确定最终纳入文献。资料提取内容包括：第一作者、发表时间、研究地区、样本量、研究对象平均年龄、延续护理的具体方案、对照组方案、干预时间、有关健康促进生活方式的数据。

1.4文献质量评价:采用cochrane随机对照试验的风险偏倚评估工具评价随机对照研究的质量。评价内容包括随机序列的产生、分配隐藏、盲法、选择结局报告及其他偏倚来源。如该研究完全满足标准，则发生各种偏倚的可能性最小，定为A级；若该研究部分满足标准，发生偏倚的可能性为中度，定为B级；若该研究完全不满足标准,存在偏倚的可能性为高度,定为C级。质量等级C级者不纳入本研究。2名研究员根据上述评价标准对每篇文献的质量进行讨论，如有分歧寻求第三方仲裁。

1.5统计学分析：采用RevMan 5.2软件对资料进行分析，通过P值和I2来判断异质性。P≥0.1，I2<50%可认为多个同类研究具有同质性，选用固定效应模型；如果P<0.1，I2≥50%，可认为多个同类研究具有异质性，选用随机效应模型，并进行敏感性分析，计算排除导致异质性研究后的综合效应。对连续性资料(健康促进生活方式各维度评分)，如采用相同测量工具得到的结果，采用加权均数差(WMD)进行分析；如果对相同的变量采用不同的测量工具，则采用标准化均数差(SMD)进行分析；对分类资料计算比数比(OR)或相对危险度(RR)，所有分析均计算其95%可信区间(CI)。

2 结果

2.1文献筛选结果:初检出相关文献308篇，通过EndNote排除重复文献88篇。阅读题目、摘要，排除重复发表、综述、会议论文、个案报告和与主题不符等文献206篇，初步纳入14篇文献。阅读全文后复筛，排除无法提取数据、研究类型不符、研究指标不符的文献10篇，最终纳入4篇[15-18]文献。

2.2纳入文献的一般情况和质量评价:共纳入4篇[15-18]RCT文献，共502名PCI术后患者，其中试验组252例，对照组250例。质量评价结果显示，纳入文献均为B级，纳入文献整体质量水平为中等水平。纳入文献的一般情况及质量评价见表1。

表1 纳入文献的一般情况

纳入研究及发表时间例数干预组对照组平均年龄干预组对照组地区干预措施干预组对照组评估时间结局指标质量评价毕春晖[17]2013696752.30±7.452.80±7.9山东常规护理 +延续护理常规护理出院时、6、12个月①②③④B万小英[15]2014404054.20±8.053.60±7.6湖北常规护理 +延续护理常规护理出院时、6、12个月①②③④B金巧云[18]2016434353.58±9.552.78±8.6湖北常规护理 +延续护理常规护理1个月①②③④B李秋琼[16]201810010066.29±9.467.93±9.8广东常规护理 +延续护理常规护理出院前1d、12个月①②③④B

注：结局指标：①运动锻炼；②营养；③自我实现；④人际间关系

2.3健康促进生活方式评价:4篇文献报道了延续护理对PCI术后患者健康促进生活方式各维度的影响,见表2。

表2 延续护理对PCI术后患者健康促进生活方式各维度的影响

结局指标文章数量(篇)例数延续护理组常规护理组均数差95%可信区间P值异质性I2%P值运动锻炼42522500.560.19～0.930.00374%0.009营养42522501.620.71～2.52 0.000 595%<0.000 01自我实现42522501.040.63～1.44 <0.000 0177%0.005人际间关系42522500.920.58～1.26 <0.000 0168%0.02

2.4敏感性分析:将延续护理干预对PCI术后患者健康促进生活方式各维度影响的Meta分析中纳入的文献进行敏感性分析，结果显示,逐项剔除纳入文献后,合并结果未出现明显变化,提示本研究结果较为稳定,各篇文献不会对整体结果造成显著影响。

3 讨论

3.1纳入文献的方法学质量:纳入的4篇文献[15-18]，干预前均对干预组和对照组的基线资料如性别、年龄、病情等进行了比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。均使用HPLP量表比较干预前后患者的健康促进生活方式水平，并且均对运动锻炼、营养、自我实现、人际间关系4个维度进行了对比。纳入的文献均采用随机对照试验，由于延续护理很难做到研究者和患者的盲法，所有文献均未提及盲法，纳入研究的文献中结局指标均通过量表的形式进行测量，质量为中级水平。

3.2延续护理对国内PCI术后患者健康促进生活方式的积极影响:研究表明[19]，部分PCI术后患者在出院后仍保持不健康的生活方式，对专业医护人员的指导需求较为迫切。研究表明，85%的老年患者对出院后延续服务有需求，延续护理干预不可或缺[20]。郭彩玲等研究证实延续护理能够提高青年PCI术后患者的运动锻炼能力[21]。王海彦等的研究也表明通过延续护理能够提高患者的营养水平[22]。很多研究显示，心理护理常易被忽视，而延续护理则能有效舒缓负性情绪，建立良好的人际间关系，树立健康信念，从而提高自我实现水平，产生健康行为，最终降低心血管事件的再发率。综合结果显示，延续护理能够提高PCI术后患者运动锻炼、营养、自我实现、人际间关系水平。

3.3本研究的局限性和启示:由于纳入研究的文献数量有限，本研究存在一定的局限性。纳入文献均是中文文献，质量为中级水平，样本量较小，且异质性较大，可能存在选择偏倚。本研究4篇文章均采用健康促进生活方式量表(HPLP)，该量表共6个维度，因纳入文献的量表维度表述方式不一，仅运动锻炼、营养、自我实现、人际间关系4个维度进入研究中，其余未做分析。纳入研究的基线对照不明确，采用盲法和分配隐藏不清楚，延续护理干预时间不一致，1篇文献[17]为干预1个月，其余均为6个月或12个月。建议在今后的研究中扩大样本量，开展更多高质量、多中心的随机对照试验，并可进一步跟踪延续护理对PCI术后患者健康促进生活方式的长期效果，为改善PCI术后患者健康促进生活方式的临床实践提供证据支持。