宫腔镜手术联合甲氨蝶呤治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床疗效和安全性分析

黄婉珊，陆燕运，王淑瑜，林敏仪

(1.广东省佛山市高明区人民医院，广东 佛山 528500；2.广东省佛山市高明区中医院，广东 佛山 528500)

子宫瘢痕妊娠是指剖宫产术后妊娠胚囊着床在剖宫产子宫瘢痕，是一种发生在早孕期的一种异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一[1]。近年来随着微创技术的不断发展和完善，宫腔镜手术因其具有创伤小、术后并发症少、恢复快，且不影响卵巢功能等优势，目前已被广泛用于临床宫内病变的治疗中[2]。本研究通过提高患者的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床疗效和安全性，给予患者宫腔镜手术联合甲氨蝶呤治疗，取得了满意的效果，具体如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年8月～2019年8月我院收治的40例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者，将其采用随机数字表法分为两组。对照组20例中，年龄18～41岁，平均(29.1±2.8)岁；孕次2～3次，平均(1.2±0.1)次；产次1～2次，平均(0.9±0.3)次。研究组20例中：年龄19～40岁，平均(28.9±2.6)岁；孕次2～3次，平均(1.1±0.2)次；产次1～2次，平均(0.8±0.4)次。两组间基线数据对比，差异无统计学意义(P>0.05)，均衡性良好。

1.2方法：研究组患者术前给予宫颈注射甲氨蝶呤50 mg单次用药治疗；在甲氨蝶呤治疗预处理3 d的复查患者的血清β-HCG，若β-HCG下降<20%，则再使用甲氨蝶呤治疗1个疗程。术前超声复查包块周围血流信号明显减少，则实施宫腔镜手术治疗。①孕囊<35 mm的患者则在蛛网膜下腔阻滞麻醉下，经宫腔镜指导下，详细探查患者在宫腔内的宫腔形态及病灶部位，彻底清除妊娠组织，修整宫壁局部凹陷组织。②孕囊≥35 mm的患者给予全身麻醉，并在腹腔镜监视下进行宫腔镜下瘢痕妊娠组织物清除术。先经腹腔镜充分观察盆腔内的情况，宫腔镜清除组织时观察子宫下段前壁透光变化避免子宫穿孔。将切除的组织送病理检查。术后动态监测血β-HCG的下降幅度及恢复正常时间。对照组在于宫腔镜手术治疗，术前未使用甲氨蝶呤治疗。

1.3观察指标：记录两组患者的术中出血量、血清人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)降至正常范围所需时间和住院时间，评估患者的临床治疗效果。临床疗效评价标准为：①治愈：治疗后，患者的血清β-hCG呈现为进行性下降，并在治疗后15 d内恢复至正常水平，治疗15d后阴道流血症状停止。②显效：治疗后，患者的血清β-hCG呈现为进行性下降，并在治疗后15 d内恢复或未恢复至正常水平，复查30 d内恢复正常，且治疗15 d后阴道流血症状停止。③无效：治疗后患者的血清β-hCG下降<20%或升高，阴道流血淋漓不净或流血量多于月经量，手术指征再次出现，需要进行开腹手术治疗。总有效率=(治愈例数+显效例数)÷总例数×100%。

2 结果

2.1两组患者的临床疗效比较：研究组患者的总有效率显著高于对照组的有效率，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组患者的临床相关指标比较：研究组的血清β-HCG降至正常范围所需时间和住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，且研究组的术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者的临床疗效比较[例(%)]

组别例数治愈有效无效总有效研究组208(40.00)11(55.00)1(5.00)19(95.00)对照组205(25.00) 9(45.00)6(30.00)14(70.00)χ2值4.329P值0.037

组别例数血清β-HCG降至正常范围所需时间(d) 术中出血量(ml)住院时间(d)研究组2020.04±6.7835.47±11.627.0±1.0对照组2039.67±12.79176.54±57.956.0±1.0T值6.60410.6743.162P值0.0000.0000.002

2.3观察两组的并发症情况：治疗期间两组患者均未见严重的并发症发生。

3 讨论

近年随着我国剖宫产率的不断上升，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的发病率呈显著逐渐升高的趋势。该病的病因至今尚未阐明，可能是由于剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大或炎性反应导致瘢痕部位有为微小裂孔，当受精卵运行过快或发育迟缓，通过宫腔时不具备种植能力，当抵达瘢痕处时痛感微小裂孔单位进入子宫肌层而着床。患者在临床多表现为既往有子宫下段剖宫产史，此次停经后伴有不规则阴道流血。由于多数子宫瘢痕妊娠患者的预后凶险，因此临床需要及早诊断和治疗子宫瘢痕妊娠，以便有效预防子宫破裂、大出血等严重并发症的发生[3]。宫腔镜手术能够详细探明妊娠囊及其种植部位，同时可以将妊娠囊自子宫壁分离，从而将剖宫产瘢痕处的异位妊娠病灶完整地清除。同时该手术术后创面小，局部包块吸收快，术后患者无需二次手术。此外在宫腔镜下病灶清除过程中，必要时采用超声监测，可以有效监测手术器械子宫浆膜层距离，从而有效避免子宫穿孔、术中出血的发生，从而成功的保留子宫的功能。

李元宏的研究[4]显示，在宫腔镜手术治疗前，经超声引导下为患者局部妊娠囊内注射甲氨蝶呤，可以促使绒毛和蜕膜组织发生变性坏死，并减少局部血流，从而显著减少术中出血量。甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂，能够抑制滋养细胞的增殖，同时还可抑制蝶呤和解蝶啶DNA的合成，进而有效杀灭增殖细胞，在用于异位妊娠的保守治疗中有显著的效果。本组研究结果显示，研究组患者的总有效率显著高于对照组的有效率，研究组的血清β-HCG降至正常范围所需时间和住院时间均明显短于对照组，且研究组的术中出血量明显少于对照组(P<0.05)；且两组患者治疗期间均未见严重的并发症；结果说明与单纯使用甲氨蝶呤相比较，宫腔镜手术联合甲氨蝶呤治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠可在直视下清除胚胎种植部位及病灶周围血管分布情况，从而提高治疗的有效性和安全性。

综上所述，局部注射甲氨蝶呤联合宫腔镜行清宫术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠具有显著的效果，能够有效清除病灶组织，且术中出血少，安全性较高，因此值得在临床上应用推广。