血栓弹力图在心脏瓣膜置换术患者抗凝治疗中的应用价值分析

张岳汉，黄林燕，何芬惠，刘付明军

(高州市人民医院检验科，广东 高州 525200)

心脏瓣膜置换术是治疗瓣膜性心脏病的有效手段，可显著改善心肌功能，相关研究[1-2]指出双瓣膜置换术患者因创伤、凝血因子消耗等造成凝血功能改变，术后血栓发生风险增加，因此术后一般采取抗凝治疗。常规凝血试验了解凝血状态，无法反映凝血全貌，可能延误治疗，影响预后[3-4]。血栓弹力图用于对血液整体状态进行分析，为抗凝治疗提供指导。本文对血栓弹力图在心脏瓣膜置换术患者抗凝治疗中的应用价值进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：以我院2017年1月～2018年1月76例双瓣膜置换术患者，术后均接受抗凝治疗，随机分成两组，观察组：38例，男20例，女18例，年龄38～65岁，平均(49.6±6.8)岁，对照组：38例，男21例，女17例，年龄36～64岁，平均(49.2±6.5)岁，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组均自愿接受本次研究，签署知情同意书。

1.2方法：两组均接受心脏瓣膜置换术，对照组术后常规抗凝治疗，术后患者进食后，根据患者状态给予抗凝药物华法林，3 mg/d，持续3 d后根据常规检查水平调整药剂量，无法口服用药的术后2 d静脉推注肝素钠，剂量0.5 mg/kg，每6小时注射1次。观察组应用血栓弹力图指导抗凝治疗，使用含枸橼酸钠和肝素钠的真空采血管于清晨空腹分别采集血液2.7 ml和3 ml，检测仪器的通道1加20 μl氯化钙和20 μl枸橘酸钠采血管血样，通道2/3/4加入激活物和肝素真空采血管血样，然后各通道加入诱导剂测定血小板抑制情况。根据检测结果调整抗凝药物剂量。血小板等指标应用迈瑞公司的6800系列仪器进行测定，凝血酶原时间、INR、活化部分凝血酶时间、纤维蛋白原等指标采用SYSMEX 7000凝血仪进行测定，D二聚体指标采用日立7600生化分析仪进行测定，血栓弹力图采用浙江盛域医疗公司TCA-6000仪器，采用血栓弹力图高岭土检测试剂盒(凝固法)进行测定。所有质控品均采用佰乐公司质控品，所采用的指标质控结果均在控。观察组应用血栓弹力图指导抗凝治疗，采集全血样本，注入含有3.2%枸橼酸钠的真空抗凝管中(0.109 mol/L枸橼酸钠1∶9抗凝)15 min内要送到检验科进行上机检测，2 h内得出检查报告。对照组抗凝用药根据INR比值在1.8～2.5进行调整，观察组抗凝用药根据血栓弹力图的R时间 、K时间、MA值等指导临床应用抗凝药，结合血小板、纤维蛋白原、活化部分凝血酶时间等来观察患者抗凝情况，保证临床医疗安全。

1.3观察指标： 比较两组术前、术后3 d、术后7 d患者的血常规指标(血红蛋白、红细胞压积和血小板计数)和凝血功能指标(凝血酶原时间+INR、活化部分凝血酶时间、纤维蛋白原和D二聚体)。

2 结果

两组术后3 d、7 d凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、纤维蛋白原和D二聚体均高于术前，观察组术后上述凝血功能指标均低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

组别例数检测指标术前术后3天术后7天观察组38凝血酶原时间(s)11.12±0.6412.35±1.7211.52±0.24活化部分凝血酶时间(s)26.38±2.7828.32±2.1626.38±2.15纤维蛋白原(g/L)2.94±0.724.86±1.033.02±0.52D二聚体0.16±0.00160.21±0.00150.17±0.0013对照组38凝血酶原时间(s)11.15±0.6213.85±1.5411.82±0.76活化部分凝血酶时间(s)26.43±2.8430.52±2.3228.18±2.01纤维蛋白原(g/L)2.91±0.654.92±1.083.82±0.62D二聚体(mg/L)0.16±0.00150.23±0.00170.18±0.0014

3 讨论

心脏瓣膜置换术主要用于改善心脏瓣膜狭窄，手术通过置换人造心脏瓣膜来达到治疗目的，但人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖，容易激活凝血系统，诱发血栓，进而危及患者生命[5]。因此在心脏瓣膜置换术后一般需要使用抗凝药物来预防血栓。

相关报道[6-8]指出常规凝血使用检测抗凝功能不能准确反应凝血异常状态，可能延误治疗，患者术后血栓发生率仍较高。黄梅梅等报道中常规抗凝治疗后血栓发生率23.08%[5]。血红蛋白、红细胞压积和血小板计数可能会因为做手术出血、术后渗血、进行体外循环都会出现比较大的变化，因此在治疗中的指导意义有限。血栓弹力图是血栓弹力仪描绘的特殊图形，反应时间(R)提示样品尚无纤维蛋白形成，凝固时间(K)提示样品开始形成纤维蛋白，两侧曲线最宽距离(MA)提示血栓形成的最大幅度，最大凝固时间(m)，表示凝固时间至最大振幅的时间，血栓弹力图(ε)提示血栓弹性大小。血栓弹力图可以对凝血、血小板聚集和纤溶指标动态监测的一种手段，其在心脏搭桥手术中应用效果显著。血栓弹力图反应血液整体状态[9-10]，为抗凝治疗提供可靠的参考。在血栓性疾病中R值和K值明显减少，MA值和ε值则明显增大。凝血因子缺陷性疾病中，R值和K值明显增加，MA值和ε值明显降低。血栓弹力图R时间延长，提示凝血因子功能不足或受抗凝药物影响，反之，提示血栓风险高；K时间和Angle角共同反应了血凝块生成速度，给临床提示纤维蛋白原功能情况；MA值增大，提示血小板功能亢进；反之提示功能低下；LY30百分比和EPL百分比均反映纤溶系统功能，增大提示纤溶亢进。两组术后3 d和7 d的血常规指标和凝血功能指标比较存在显著差异，吴方婷等报道[11]中分析血栓弹力图在对接受心脏瓣膜置换术的患者进行抗凝治疗中的应用价值，得出相同的结果。合理调整抗凝药物的剂量对血常规和凝血功能的改变有显著的价值，血栓弹力图可以筛查术前凝血异常，评估凝血全貌，判断出血风险，更好地指导用药[12]。

综上所述，血栓弹力图动态监测为心脏瓣膜置换术患者抗凝治疗提供指导，降低血栓发生率。