MDT模式下1例大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血患者的整体护理体会

刘敏琴

【摘要】 目的：从MDT模式下大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血患者的整体护理过程中总结经验。方法：在整体护理思维的指导下对患者提出相应的护理诊断、护理依据，并根据护理诊断提出相应的护理措施。结果：经过精心护理，患者未发生并发症，顺利康复出院。结论：为MDT模式下大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血患者制定最适合的护理措施，能使其得到规范、有效、积极的护理，从而促进患者顺利康复。

【关键词】 大脑中动脉瘤破裂 蛛网膜下腔 整体护理 MDT模式

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.15.040 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）15-00-03

Holistic Nursing Experience of 1 Case with Ruptured Middle Cerebral Artery Aneurysm with Subarachnoid Hemorrhage under MDT Mode/LIU Minqin. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（15）： -101

[Abstract] Objective： To summarize the experience in the holistic nursing of a patient with ruptured middle cerebral artery aneurysm with subarachnoid hemorrhage under MDT mode. Method： Under the guidance of holistic nursing thinking， the corresponding nursing diagnosis and nursing basis were put forward for this patient， and corresponding nursing measures were put forward according to nursing diagnosis. Result： After careful nursing， the patient had no complications and was discharged from hospital. Conclusion： To develop the most suitable nursing measures for the patients with ruptured middle cerebral artery aneurysm with subarachnoid hemorrhage under MDT mode， so as to make them receive standard， effective and active nursing and promote the smooth recovery of the patients.

[Key words] Ruptured middle cerebral artery aneurysm Subarachnoid Holistic nursing MDT mode

First-authors address： The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510405， China

動脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）病死率极高，约85%的自发性蛛网膜下腔出血由aSAH所致[1-2]。蛛网膜下腔出血主要由脑底部或脑表面的病变血管破裂导致血液流入蛛网膜下腔所致[3]。蛛网膜下腔出血后可引起颅内压升高、脑水肿、脑缺血缺氧等，能够导致中枢神经系统直接或间接损伤[4]。动脉瘤性蛛网膜下腔出血病情最重，病死率极高[5]。由于患者的生命体征等会出现一系列变化，因此对护理工作的要求极高，要求主管护士具备扎实的蛛网膜下腔出血理论知识，并通过严密观察病情以敏锐发现患者异常情况。多学科联合诊疗模式（multidisciplinary treatment，MDT）指临床上两个或两个以上的学科，针对某个临床疾病，通过多学科专家讨论，最快提出最佳治疗方案的诊疗模式[6]。笔者所在科室于2019年7-8月在整体护理及MDT模式指导下，成功护理1例大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血的患者，将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者，男，78岁，于2019-07-22凌晨0时冲凉后准备休息时突发剧烈头痛，呈胀痛感，伴恶心欲呕，多次呕吐为胃内容物，无头晕，当时未就医;今早起床头痛症状无好转，仍时有恶心呕吐，为进一步寻求治疗，于笔者所在医院急诊科就诊。急诊查颅脑CT示：蛛网膜下腔出血，脑室少许积血。双侧上颌窦囊肿可能。未排动脉瘤破裂出血。急诊急查颅脑CAT示：（1）蛛网膜下腔出血，脑室少许积血。双侧上颌窦囊肿可能。（2）左侧大脑中动脉M1段分叉处动脉瘤。为进一步诊治，门诊拟“左侧大脑中动脉瘤破裂出血”收入笔者所在科室。入院症见：患者神清，精神疲倦，诉头痛，呈胀痛感，无头晕;腹部不适，恶心欲呕;言语清晰，对答切题;平素纳可，眠一般，二便正常。患者诉20年前曾出现蛛网膜下腔出血导致昏迷不省人事，经治疗后恢复，具体不详。自诉慢性胃炎病史多年，平素口服胃苏颗粒，具体不详;肾结石病史17年，抽血结果回报：7月23日血糖6.66 mmol/L，白细胞总数10.86×109/L，中性粒细胞百分数80.5%。8月18日血糖8.77 mmol/L，白细胞总数4.25×109/L，中性粒细胞百分数85.5%。患者入院时神志清醒，双侧瞳孔等大等圆约2.5 mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，额纹对称，无嘴角歪斜，予一级护理。按医嘱予舒张血管、改善脑循环、护胃、止血、镇痛、脱水降低颅内压等治疗。专科护理评分：Braden压疮评分为13分（高度风险）;术前营养风险筛查表NRS2002评分为3分（病情2分+营养状况1分）;VAS面部表情评分为5分（中度疼痛）;BADL评分为65分（轻度依赖）。2019年7月24日患者诉腹痛、两天未解大便，按医嘱予泮托拉唑、奥美拉唑等护胃药治疗，予中药封包、中药热奄包热敷脐周，并予复方黄槐灌肠剂灌肠、开塞露纳肛后可解大便一次，量少。2019年7月31日晚上22：00点患者突发昏迷，血压升至202/94 mm Hg，予硝普钠控制血压，急查脑部CT后于8月1日凌晨1：18送手术室。在全身麻醉下行左侧大脑中动脉动脉瘤介入栓塞术+双侧侧脑室外钻孔置管引流术，凌晨5：25术毕，患者安返病房。术后带左、右侧脑室引流管各1条，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，并留置胃管。术后第2天，笔者所在科室请外科、内科护士长、疼痛小组成员及伤口小组成员共8人共同讨论并制定患者的个性化护理措施，如8月1日-

8月23日患者出现间断性高热，体温最高达39 ℃，予地塞米松静滴、柴胡针穴位注射双侧曲池穴及冰袋冷敷腋窝、腹股沟大动脉处进行降温。在依据MDT模式的护理措施下，于8月5日予患者停止呼吸机辅助通气，8月13日予拔除脑室引流管，8月14日予拔除胃管，并于8月25日复查CT，显示出血吸收，无新发出血灶，康复出院。

2 主要的护理问题及相应的护理措施

2.1 便秘

与长期卧床、肠道失润有关。患者年老体弱，且因长时间卧床而缺乏运动，导致肠道蠕动减慢;长期鼻饲流质、进食含纤维素的食物少，气血运行不畅;曾有便秘病史。预防便秘对脑动脉瘤患者具有非常重要的临床意义，因此必须重视便秘的护理措施。笔者在护理中定时予患者鼻饲温开水。告知家属饮食应以营养丰富、易于消化的养心安神、活血祛瘀之流质食物为宜，如芹菜瘦肉汤、蜂蜜水、淮山瘦肉汤、天麻陈皮炖猪脑、稀释的芝麻糊等，忌食辛辣、动火、温燥食物。腹部按摩：选择腹部按摩的时机为餐后1 h，辅助患者取仰卧位;两掌搓热后，以顺时针方向沿升结肠、横结肠、降结肠按摩3 min，并在腹部环形按摩3 min;用按摩法按揉中脘穴、天枢穴、双侧足三里穴，时间约3 min;以按摩后自觉有肠蠕动最佳，并告知患者养成定时排便的习惯。必要时可给予开塞露塞肛，或遵医嘱予通腑泄热灌肠液灌肠。按医嘱使用中药封包、中药热奄包热熨腹部时，需注意观察敷药部位的皮肤情况，以免烫伤。

2.2 头痛

与颅内出血有关。患者平素饮食不当，加之情绪失调，肝肾阴虚，阴不制阳，肝阳上亢，升降失调，气机逆乱;风动上袭脑络，清窍受闭，不通则痛。突然而剧烈的头痛容易导致患者血压骤升，从而加重颅内出血症状，甚至导致死亡[7]。因此，及时减轻、缓解患者头痛症状是医护人员的共同责任。责任护士严格按照医嘱给予降低颅内压的脱水治疗等，并指导患者绝对卧床休息，抬高床头30°。嘱患者避免过度劳累和精神紧张，定时翻身，保持舒适体位及肢体摆放处于功能位。为患者创造安静环境，光线、湿温度适宜。避免精神刺激、声光刺激及其他可能引起血压和颅内压升高的因素，以减少动脉瘤再破裂出血风险[8]。注意保暖，避免六淫外袭，从生活上关心体贴患者，以理解宽容的态度主动与患者交流，了解生活所需，尽量满足其合理要求[9]。告知患者在变动体位时动作宜慢，幅度宜小，不要大幅度转头或突然改变体位，并在床旁加床栏，以防坠床导致护理不良事件。告知患者头痛主要因局部损伤使硬脑膜、血管及神经受到牵拉、刺激所致，应主动关心、安慰患者，消除紧张、恐惧、焦虑等不良情绪，使患者能够积极配合治疗。每班护士采用疼痛评分表评估患者的疼痛，如疼痛评分>4分，应及时通知医生并采取干预措施，必要时按医嘱给予止痛药。严密观察患者病情变化，包括意识状态、生命体征、瞳孔变化、肌张力等，严格执行交接班[10]。

2.3 体温过高

与中枢性发热、颅内感染有关。护理中定时予患者鼻饲温开水，定时进行有效咳嗽及排痰。及时为患者擦干汗液、更换衣裤及床单被罩等，保持床单干净整洁。给予清淡、易消化的高热量、高蛋白流质饮食或半流质饮食。按医嘱采取温水擦浴、冰袋等降温措施，必要时按医嘱使用退热药物进行穴位注射治疗，上肢取曲池穴、下肢取足三里穴。严格按照医嘱给予抗感染及预防感染治疗。接触患者前后必须做好手卫生，每日用紫外线灯消毒病房2次，0.5 h/次。禁止家属在患者病床上休息，减少人员探望，避免交叉感染。

2.4 知识缺乏

结合患者病情，利用图片资料、宣传手册等进行宣教，不仅有利于纠正患者对自身疾病的错误认识，还可提高健康意识，使其主动配合护理工作，提高参与护理活动的自觉性。指导患者按医嘱服药，勿擅自停服或更改剂量，宜餐后温水送服，忌用咖啡、浓茶、牛奶等送服。用药后观察效果，询问患者有无不适。做好心理安抚工作，消除紧张、焦虑情绪，使患者能够树立康复信心，并积极配合治疗[11]。早期主要由有经验的专科护士（护理组长）护理，通过讲解科室部分成功案例帮助患者树立战胜疾病的信心。鼓励子女进行陪护，配偶尽量在医院照顾，保证患者夜间充足的睡眠[12]。

3 护理体会

大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血病情凶险，进展迅速。针对相关危险因素，护理人员不仅需要细致、认真地观察患者病情，还要具备急救能力。通过MDT模式，护理专家针对患者病情共同制定相应的预防对策，并采取有效的干预措施，使患者转危为安并康复出院。在患者出院后的护理工作中应严格进行血压控制，预防血压过高引起动脉瘤再次破裂，防止血压过低造成脑血管灌注不足而引起脑血管缺血性疾病[13]。

临床护理人员也需要不断提高自身的业务水平，积累经验，不断提高对大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血患者的综合护理水平，确保在以后的临床护理工作中做到有条不紊、心中有数，保障患者的生命安全。

参考文献

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[10]王奎.动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血病人术后脑室联合腰大池引流管的护理[J].全科护理，2018，16（1）：82-83.

[11]曾申娟，文利琴，张丽.心理护理干预对外科手术患者焦虑心理的影响[J].当代医学，2016，22（20）：125-126.

[12]李金平.60例脑动脉瘤性蛛网膜下腔出血的护理[J].中国医药指南，2016，14（2）：206.

[13]蒋小丽.颅内动脉瘤围术期的血压管理[J].全科护理，2014，12（13）：1215-1216.

（收稿日期：2020-01-19） （本文编辑：李盈）