持续质量改进降低人工血管动静脉内瘘并发症及提高透析患者生存质量的临床研究

马于舒　彭雪玲

【摘要】 目的：探究持續质量改进（CQI）降低人工血管动静脉内瘘并发症的临床效果，并分析其对提高透析患者生存质量的影响。方法：选取2018年1-12月笔者所在医院收治的行规律性维持性血液透析患者22例，2018年1-6月采用常规护理，2018年7-12月采用CQI护理。统计CQI实施前后人工血管动静脉内瘘并发症发生率、患者对临床护理质量满意度、生存质量评分及液体平衡管理相关指标变化情况。结果：CQI实施后，人工血管动静脉内瘘并发症发生率均显著低于实施前，临床护理质量满意度显著高于实施前（P<0.05）;CQI实施后，患者生理领域、环境领域、社会关系领域、心理领域评分及总分均显著高于实施前（P<0.05）;CQI实施后，患者DBP、SBP、HR、心胸比、NT-proBNP水平均显著低于实施前（P<0.05）。结论：实施CQI后，可有效降低维持性血液透析患者人工血管动静脉内瘘并发症发生率，提升患者对临床护理质量满意度及生存质量，值得临床推广应用。

【关键词】 持续质量改进 维持性血液透析 人工血管动静脉内瘘 生存质量

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.15.034 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）15-00-03

Clinical Study on Continuous Quality Improvement to Reduce Complications of Artificial Vascular Arteriovenous Fistula and Improve Quality of Life of Hemodialysis Patients/MA Yushu， PENG Xueling. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（15）： -85

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of continuous quality improvement （CQI） on reducing complications of artificial vascular arteriovenous fistula and to analyze its effect on improving the quality of life of hemodialysis patients. Method： Twenty-two patients with regular maintenance hemodialysis admitted to our hospital from January to December 2018 were selected. The patients received routine nursing from January to June 2018， and CQI nursing from July to December 2018. The incidences of complications of artificial vascular arteriovenous fistula， patients satisfaction with clinical nursing quality， scores of quality of life and related indicators of fluid balance management before and after the implementation of CQI were compared. Result： After the implementation of CQI， the incidences of complications of artificial vascular arteriovenous fistula were significantly lower than those before the implementation， and the satisfaction with clinical nursing quality was significantly higher than that before the implementation （P<0.05）. After the implementation of CQI， the scores of physiological field， environmental field， social relationship field and psychological fields and total score were significantly higher than those before the implementation （P<0.05）. After the implementation of CQI， the levels of DBP， SBP， HR， heart-chest ratio， NT-proBNP were significantly lower than those before the implementation （P<0.05）. Conclusion： After the implementation of CQI， it can effectively reduce the complications of artificial vascular arteriovenous fistula in maintenance hemodialysis patients， improve the patients satisfaction with clinical nursing quality and quality of life， which is worthy of clinical application.

[Key words] Continuous quality improvement Maintenance hemodialysis Artificial vascular arteriovenous fistula Quality of life

First-authors address： Shantou Chaonan Minsheng Hospital， Shantou 515144， China

维持性血液透析是治疗肾脏疾病的常用手段。有效的动静脉血管通路可保证维持性血液透析患者长期生存及生活质量[1]。动静脉内瘘是维持性血液透析患者最重要、应用最广泛的慢性血管通路，被称为维持性血液透析患者的“生命线”[2-3]。因此，临床护理工作重点为延长自体动静脉内瘘的使用时间，预防、减少内瘘并发症。持续质量改进（CQI）管理体系具有科学化、标准化等优点，可对一个复杂的系统进行持续改进及在系统开始时提供理想的工作框架[4-5]。CQI管理可使护理质量管理始终处于良性循环中[6]。本研究旨在探讨CQI降低人工血管动静脉内瘘并发症的临床效果，并分析其对提高透析患者生存质量的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2018年1-12月于笔者所在医院行维持性血液透析的22例患者作为研究对象。纳入标准：（1）维持性血液透析治疗中采用动静脉内瘘作为通路;（2）血液透析次数≤3次/周;（3）精神状态良好且积极配合。排除标准：（1）合并心力衰竭、肝功能不全、急性肾功能衰竭及恶性肿瘤;（2）妊娠或哺乳期妇女;（3）有精神或认知障碍而无法配合研究;（4）预计生存时间≤6个月;（5）临床资料不全，无法判定疗效。男12例，女10例;年龄30～68岁，平均（48.26±8.15）岁;维持性血液透析时间6～35个月，平均（20.56±12.35）个月。本研究通过医院医学伦理委员会审核，患者对研究内容均知情同意。

1.2 方法

2018年1-6月采用常规护理。予以心电监护、吸痰、吸氧等护理措施，严密监测患者生命体征;做好管道护理;密切关注患者有无异常情况并及时处理;给予患者心理护理，积极交流沟通，耐心解决问题，做好健康教育;指导患者合理饮食，注意适当运动，避免劳累。2018年7-12月采用CQI护理，护理方式如下。

1.2.1 查找问题 分析发生动静脉内瘘并发症的主要原因。护理方面包括对患者的监测和健康教育不足、护士专科知识掌握不扎实、操作不当等;患者方面包括血压、血糖控制不好、动静脉内瘘及相关自我护理知识缺乏、不良的个人卫生习惯。

1.2.2 成立防内瘘并发症干预小组 成员包括血液净化室的全体护士。护士长为组长，每名护士管理4～5例患者。

1.2.3 知识培训 全体护士在入科前必须经过3个月的专科技能培训。学习“中国维持性血液透析用血管通路专家共识”，确保小组成员均能熟练掌握动静脉内瘘的穿刺方法及并发症处理措施。

1.2.4 规范操作流程 （1）穿刺。初次穿刺必须由组长评估后再行穿刺，Ⅰ级：血管固定，粗直，弹性好，无硬结，血流量可达600 ml/min;Ⅱ级：血管略凸出，触摸时血管滑动，无弹性，血流量为500～600 ml/min;Ⅲ级：血管不充盈，隐约触摸，部分血管壁变硬，血流量<500 ml/min。拔针按压时需有组长在旁指导。采用顺血流方向穿刺以减少内瘘血管瘤的发生风险，且易于拔针时的压迫止血，减少血肿发生。固定时，在原来的“V”字形胶布低端增加一條胶布进行固定，杜绝因脱针而引发的护理不良事件。（2）感染。严格执行无菌操作，实行单机单配内瘘穿刺消毒物品。拔针前于针眼处更换无菌胶贴。（3）评估。透析前后对内瘘血管进行评估，如有异常要及时行B超检查。

1.2.5 观察检测 观察并记录动静脉内瘘穿刺后有无渗血、血肿、疼痛情况及血流量，每个月对上述问题进行1次总结并探讨解决方案。指导患者合理用药，定时监测凝血功能，如有异常需及时告知医生并处理。

1.2.6 健康宣教 主要内容包括内瘘检查及自我护理方法等。

1.2.7 检查 护士长需要对每位患者的护理质量进行定期观察和监控，了解各项措施的实施效果。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较CQI实施前后人工血管动静脉内瘘并发症发生率。（2）比较CQI实施前后患者对临床护理质量满意度，采用医院护理部自制的问卷进行评分，评分为0～100分，<60分为不满意，60～90分为基本满意，91～100分为满意。总满意度=（满意+基本满意）/总例数×100%。（3）采用世界卫生组织生存质量测定量表汉化版（WHOQOL-BREF）评估CQI实施前后患者生存质量，包括生理领域、心理领域、环境领域及社会关系领域，共26个条目，采用0～5级评分，4个领域得分均为正向得分，以各领域的平均分乘以4为总分，分值越高，患者生存质量越理想[7]。（4）比较CQI实施前后液体平衡管理相关指标变化情况：包括舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、心率（HR）、心胸比、血清脑利钠钛前体（NT-proBNP）。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 20.0软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CQI实施前后人工血管动静脉内瘘并发症情况比较

CQI实施前，22例患者共穿刺770次;CQI实施后，22例患者共穿刺766次。CQI实施后，二次穿刺、渗血、血肿、血流量不足发生率均显著低于实施前，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 CQI实施前后22例患者对临床护理质量满意度比较

CQI实施后，患者对临床护理质量满意度为95.45%，显著高于实施前的59.09%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 CQI实施前后22例患者生存质量评分比较

CQI实施后，患者生理领域、环境领域、社会关系领域、心理领域评分及总分均显著高于实施前，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 CQI实施前后22例患者液体平衡管理相关指标比较

CQI实施后，患者DBP、SBP、HR、心胸比、NT-proBNP水平均显著低于实施前，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

维持性血液透析是目前提高终末期肾病患者生存质量、延长生存时间的有效方法。自体动静脉内瘘是终末期肾病患者进行维持性血液透析的最常用血管通道，但建立内瘘易引发二次穿刺、渗血、血肿、血流量不足等并发症，加之可供使用的血管通路有限，使维持性血液透析治疗效果受到极大影响[8-10]。因此，有效避免并发症发生、延长内瘘使用时间、提高维持性血液透析效果，改善患者生存质量是临床工作的重点。

CQI管理模式是一种通过过程管理和环节管理达到终末质量管理的一种新的、全程的、持续性的质量管理模式[11-12]。随着护理服务观念的改变，护理工作更加贴近临床，越来越体现以人为本的理念。凌芳[13]曾在研究中提到，对维持性血液透析低血压患者应用CQI后，维持性血液透析低血压发生率显著低于实施前。陈荣姣等[14]报道也显示，与常规护理相比，CQI管理可有效降低维持性血液透析患者营养不良发生率。建立一支CQI管理团队，使全体成员参与质量管理的各个环节是完成CQI任务的关键[15-16]。CQI管理团队要求护理人员、患者及家属共同制定目标及具体行动，因此护理人员应与患者充分沟通，帮助患者解决疑惑。CQI团队必须将全体护理人员都能实现自身价值、提高护理质量与帮助患者更好地进行透析3种目标结合在一起作为基本原则。CQI管理可通过分析维持性血液透析过程中常见并发症的原因以制定相应处理措施，并对实施的措施加以评估及改进，可有效降低护理不良事件及内瘘血管并发症发生率，从而使得维持性血液透析护理形成良性循环，延长内瘘使用寿命。护理满意度是衡量现代护理管理质量好坏的金标准[17-18]。结果显示，CQI实施后，人工血管动静脉内瘘并发症发生率均显著低于实施前;患者对临床护理满意度显著高于实施前;患者生理领域、环境领域、社会关系领域、心理领域评分及总分均显著高于实施前;DBP、SBP、HR、心胸比、NT-proBNP水平均显著低于实施前。提示CQI能有效降低维持性血液透析患者并发症发生率，提升满意度，降低DBP、SBP、HR、心胸比、NT-proBNP水平，提高终末期维持性血液透析患者的生存质量。

综上，实施CQI后可有效降低维持性血液透析患者人工血管动静脉内瘘并发症发生率，提升临床护理质量满意度，平衡液体水平，提高生存质量，值得临床推广应用。

参考文献

[1]吕菊仙，李静，蒋芳华.优质护理在51例糖尿病患者血液透析中的应用价值[J].贵州医药，2017，41（10）：1119-1120.

[2]刘晓明，谷颖，向明，等.彩色多普勒超声在血液透析内瘘静脉狭窄或闭塞治疗中的价值[J].贵州医科大学学报，2015，40（10）：1093-1095.

[3]刘敏.自体动静脉内瘘的中医药护理[J].光明中医，2017，32（23）：3480-3481.

[4]廖国琼，韩晓苇，程淑碧，等.在线评估管理系统对医院护理持续质量改进的效果分析[J].护士进修杂志，2018，33（11）：1003-1005.

[5]胡伟，杨芬，何信鑫，等.持续质量改进在ICU危重患者护理质量管理中的应用效果[J].解放军护理杂志，2017，34（6）：59-62.

[6]金鲜珍，乔莉娜，杨磊，等.持续质量改进模式在压疮高危患者中的应用[J].现代临床护理，2017，16（9）：59-64.

[7]陈建强，吕志增，吴唐英.维持性血液透析患者疲劳状况与生存质量相关性分析[J].广东医学院学报，2016，34（3）：329-331.

[8]林华志，赵李晋，谢巧玲，等.早期护理干预对血液透析患者动静脉内瘘并发症发生率的影响[J].浙江医学，2016，38（21）：1777-1779.

[9]张仲华，鄢建军，童辉，等.维持性血液透析患者自体动静脉内瘘维护的研究进展[J].护理学杂志，2016，31（15）：107-110.

[10]赵海珠，黄海萍，方少样，等.钝针扣眼穿刺法在血液透析患者动静脉内瘘穿刺中的应用[J].解放军护理杂志，2016，33（8）：65-67.

[11]李燕，王元芝，高岸英，等.医院感染管理持续质量改进应用于血液透析室的效果评价[J].中华医院感染学杂志，2016，26（5）：1170-1172.

[12] Hogg S，Roe Y，Mills R.Implementing evidence-based continuous quality improvement strategies in an urban Aboriginal Community Controlled Health Service in South East Queensland：a best practice implementation pilot[J].JBI Database of Systematic Reviews & Implementation Reports，2017，15（1）：178-186.

[13]凌芳.血液透析联合血液灌流在肾衰竭患者中护理干预的效果分析[J].检验医学与临床，2014，11（7）：985-986.

[14]陈荣姣，邓素红，韦红，等.持续质量改进对血液透析患者营养不良的影响[J].护理实践与研究，2010，7（14）：9-11.

[15] Horwood C，Butler L，Barker P，et al.A continuous quality improvement intervention to improve the effectiveness of community health workers providing care to mothers and children：a cluster randomised controlled trial in South Africa[J].Human Resources for Health，2017，15（1）：39-42.

[16] Gardner K，Sibthorpe B，Chan M，et al.Implementation of continuous quality improvement in Aboriginal and Torres Strait Islander primary health care in Australia：a scoping systematic review[J].Bmc Health Services Research，2018，18（1）：541-549.

[17]郭军军，吴禹池，吴秀清，等.持续质量改进在血液透析患者高磷血症管理中的应用[J].中国中西医结合肾病杂志，2018，19（9）：30-33.

[18]歐阳庆，周娜，彭丽.护理专项质量持续改进小组在护理安全不良事件管理中的应用[J].护士进修杂志，2017，32（16）：1476-1479.

（收稿日期：2020-02-05） （本文编辑：李盈）