CBCT在上颌第三磨牙根管系统中的运用

张译

【摘要】 随着我国医疗体系的不断发展和医疗技术水平的不断提升，锥形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）技术成为了当下根管治疗中常用的一种新型技术，能够让医师更全面地对磨牙根管系统的解剖结构、形态进行分析，从而提高患者的治疗效果。因此，CBCT对于牙根管系统的研究具有重要意义。

【关键词】 锥形束CT 上颌第三磨牙 根管系统

[Abstract] With the continuous development of medical system and the improvement of medical technology level in our country， cone-beam computed tomography （CBCT） technology has become a new technology commonly used in root canal therapy at present， which can enable doctors to analyze the anatomical structure and morphology of root canal system of molar in a more comprehensive way， so as to improve the therapeutic effect of patients. Therefore， CBCT is of great significance to the study of root canal system.

第三磨牙位于牙弓最后方，一般情况下，多数第三磨牙的萌出会出现异常状况，如部分萌出、埋伏阻生现象，完全萌出者容易龋坏。临床在对其实行根管治疗时，常会出现视野狭窄、操作困难或根管变异较大等状况，导致最终治疗效果不佳而实行拔除治疗[1]。随着目前临床治疗理念的发展，对于正常萌出且有咬合关系的第三磨牙，部分医师会选择保留。因此，熟练掌握第三磨牙根管系统具有重要临床意义。本文主要对CBCT在上颌第三磨牙根管系统研究中的运用进行阐述，具体如下。

1 上颌第三磨牙根管系统的研究意义

上颌第三磨牙属于多根牙，在咀嚼过程中，磨牙牙体除了具有向多个方向实行咀嚼压力的传递作用外，也具有固位作用。正常萌出的上颌第三磨牙由于在牙弓最后方，难以清洁，容易发生龋齿和牙髓根尖周病变。随着口腔医学技术的不断发展、口腔多学科联合治疗理念的提出，多数医生认为在上颌第三磨牙的牙髓治疗中应当对其牙弓的功能完整性进行维持，如可以在自体移植修复、正畸移动替代缺失牙等方面发挥潜在功能[2-3]。但就实际而言，由于上颌第三磨牙位置相對偏后而导致操作困难，加之其根管形态结构变化较大、牙根弯曲变异等因素影响治疗效果。实行根管治疗患者的预后效果往往同治疗医师对根管形态的理解有一定联系，甚至可以说，医师对根管形态的理解直接对其预后效果有着决定性作用[4-6]。此外，根管遗漏是导致根管治疗失败的一个关键因素。因此，对上颌第三磨牙根管系统具有充分的认知是保障患者根管治疗成功的基本要素。

2 根管解剖形态研究方式

目前，对于根管形态的研究方式较多样化，可依据研究方式是否对样本的原始结构造成破坏分为非破坏性法及破坏性法[5]。其中非破坏性法主要包括显微CT技术、X线片技术、CBCT技术;而破坏性法包括连续断层解剖法、切片法、磨片法及透明牙法等。

在运用破坏性法对根管系统实行研究时，主要通过化学方式、物理方式对牙体外部结构实行破坏，从而达到对牙体内部结构、形态进行观察的目的。破坏性法中的透明牙法是一种操作便捷且成本低廉的根管系统形态观察方式，更为直观，被认为是根管系统解剖形态的“金标准”。但其对根管细微解剖结构会造成破坏，导致测量结果受到影响。此外，由于破坏性的操作过程较复杂且很难对操作标准进行掌握、需要较长时间制作标本，加之会对患者的牙体外部结构造成破坏，因此该方式在近年来逐渐被研究人员淘汰[7-8]。X线片技术属于临床中常见的一种辅助诊断方式，虽然具有操作便捷且适用性高等优势，但也存在一定的局限性，如仅能将三维物体以二维影像的方式呈现，且存在图像失真、变形及重叠等状况，不能良好地反馈物体的真实信息。因此，X线片技术在根管系统临床研究中的局限性较高，不能将其作为首要研究手段。CT数据三维重建技术是指对医学影像设备所采集的二维影像序列实行三维立体图像重建，以更为立体、直观、准确的方式对根管系统进行观察，从而提高医生的理解及认知程度。

3 CBCT在根管系统研究中的运用

3.1 CBCT相关概念

锥形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）是近年来随着医疗技术不断发展而出现的一种锥形束投照计算机重组断层影像设备，是现阶段口腔头颅影像学设备中被广泛运用、具有进展性的辅助检查设备。CBCT的检查原理：X线发生器通过围绕投照体实行环形DR放射较低剂量射线，并在计算机中重组以多次数字围绕投照的交集数据，从而获得投照体的三维图像[9-11]。相比高分辨率的螺旋CT检查方式而言，CBCT的放射量更低，甚至可降到常规CT放射剂量的1/400。由于CBCT具有检查费用低、螺旋扫描角度广（360°）、成像分辨率更高等诸多优势，成为口腔影像学检查中运用效果相对较佳、适用性较高的检查设备。

3.2 CBCT在口腔领域中的运用

目前，CBCT已在口腔领域中被广泛应用。对于口腔颌面外科而言，诸如正颌外科手术、下颌管和第三磨牙相互影响的评估等内容，均能采用CBCT进行辅助检查。相关研究表示，在牙体牙髓病学中运用CBCT能够进一步保障其诊断结果[12]。主要由于CBCT能通过计算机辅助的方式使检查目标具有高分辨率成像特点，且能保障成像的三维立体性，从而能以多角度对根管各断面形态、结构进行观察。因此，在牙体解剖形态研究中，CBCT被临床认为是较为理想的一种检查工具，具有方便、快捷、可靠等优势，能够有效在根管治疗中发挥作用[12-14]。将CBCT作为辅助手段对上颌第一磨牙8根管实施根管治疗，能够取得显著治疗效果[15]。由此可见，作为非破坏性研究方式中的一种手段，CBCT对于磨牙根管系统形态的研究具有积极意义。

4 CBCT在上颌第三磨牙根管系统中的运用

相关资料表示，第三磨牙拔除是临床中常见的治疗手段，而根管治疗术则能够通过化学、物理结合的方式消除根管感染，并采用抗感染根管充填材料实行三维封闭以避免根管再次感染[16]。临床医师对根管形态的理解程度可直接影响根管治疗的预后，而目前对第三磨牙根管形态的认识与第一、二磨牙相比尚不全面，因此可能增加根管治疗失败风险[17]。

利用CBCT对根管系统实行研究，能够以多层面三维动态数据图像的重建更好地对牙齿矢状面、冠状面及横断面清晰显示，加之其分辨率高、图像质量佳、辐射剂量低、金属伪影干扰性较弱等优点，使得牙与牙周围组织的结构关系更为清晰，有利于促进研究结果的准确性[18]。

采用CBCT对上颌第三磨牙根管系统进行研究后发现，在上颌第三磨牙牙根中，三根管牙根所占比例最高，其次为融合根管，而双根管、四根管所占比例较小且呈递减趋势[19]。与透明牙法研究离体牙根管数目的方式相比，采用CBCT方法检出的三根管牙根比例更高[20]。采用CBCT对上颌第三磨牙根管数目进行检查发现，以三根管居多，其次为单根管、双根管[20]。另有研究资料以透明牙法对上颌第三磨牙根管数目进行检查，结果显示，以三根管为主，其次为双根管、单根管、四根管[19]。经分析后认为，数据产生差异性的原因可能与样本的获取方式及研究方式有一定联系，即样本均为因阻生等因素而实行拔除的离体牙，而获取离体牙时在一定程度上会导致其结构受到破坏，因此透明牙法不利于全面掌握根管解剖结构。而CBCT技术能够直接对患者的头部进行扫描，并以所获得的上颌第三磨牙影像学资料作为研究样本，不会对样本造成破坏，有助于对根管解剖形态进行详细掌握[12，21-24]。

虽然当前第三磨牙根管检查中Ⅰ型根管所占比例明显较高，但仍然存在其他难以实行根管治疗操作的根管类型，意味着当前的治疗技术仍需要继续发展。研究显示，有9颗其他型根管存在于上颌第三磨牙中的融合根牙、双根牙中[25]。因此，在对上颌第三磨牙根管实施治疗时应对根管口进行详细检查，且需全方位了解根管形态。在探查根管过程中，若有必要可应用牙科显微镜，从而降低根管遗漏率。

综上所述，正确掌握根管形态对于提升根管治疗效果具有重要作用。而CBCT有利于临床医师对上颌第三磨牙根管系统进行详细了解，避免出现根管遗漏状况，从而提升根管治疗成功率。因此，CBCT在上颌第三磨牙根管系统中的应用效果较佳，值得临床推广及运用。

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（收稿日期：2019-12-30） （本文编辑：李盈）