社区高血压患者应用家庭医生签约服务的效果及对其生活质量的影响 ?

陈小琴 吕伟波

【摘要】 目的：评价家庭医生签约服务对于社区高血压患者的管理效果及对其生活质量的影响。方法：选取2017年6月-2018年6月于笔者所在社区就诊的原发性高血压患者119例，按照随机数字法分为观察组及对照组，观察组60例与家庭医生签约，建立固定诊疗关系;对照组59例患者为非签约对象，按照原有模式，门诊自由就诊。对比两组患者1年后的血压达标率及生活质量评分，并对比观察组实施个体化管理前后相关危险因素指标改变情况。结果：观察组血压达标率明显高于对照组（P<0.05）;观察组生活质量评分明显高于对照组（P<0.05）;观察组实施个体化管理后相关危险因素指标较管理前明显改善（P<0.05）。结论：社区高血压患者应用家庭医生签约服务可以有效控制血压水平并改善其生活质量。

【关键词】 社区 高血压 家庭医生签约服务 个体化管理

[Abstract] Objective： To evaluate the effect of family doctors contracted services on the management of hypertension patients and their quality of life. Method： From June 2017 to June 2018， 119 patients with essential hypertension in our community were selected and divided into the observation group and the control group according to the random number method. A total of 60 patients in the observation group signed a contract with family doctors to establish a fixed diagnosis and treatment relationship; 59 patients in the control group were non contract objects， according to the original model， outpatient free treatment. The blood pressure compliance rate and quality of life scores of the two groups were compared one year later， and the changes of relevant risk factors before and after the implementation of individualized management in the observation group were compared. Result： The rate of blood pressure reaching standard in the observation group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）; the quality of life score in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）; the relevant risk factors indexes in the observation group were significantly improved after the implementation of individualized management （P<0.05）. Conclusion： Contracted services of family doctors is effective to control the blood pressure level and improve the quality of life of hypertension patients in community.

高血压是心脑血管疾病重要的危险因素之一，随着社会发展、居民饮食结构的变化，高血压的患病率及死亡率逐年上升。除了药物治疗之外，饮食、运动等行为干预起着至关重要的作用[1]。然而单纯的门诊治疗，通常患者的服药依从性及相关危险因素的控制效果较差，为了找到更有效的治疗措施，本研究将探讨社区高血压患者应用家庭医生签约服务的效果及对其生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月-2018年6月于笔者所在社区就诊的原发性高血压患者119例，纳入标准：（1）年龄大于40岁;（2）新诊断高血压;（3）高血压等级Ⅱ～Ⅲ级;（4）在本社区居住时间超过1年以上。排除标准：（1）继发性高血压;（2）合并糖尿病、重要脏器损伤;（3）意识障碍、语言障碍;（4）依从性差。按照随机数字法分为观察组及对照组。观察组60例，其中男38例，女22例;平均年龄（64.81±18.36）岁;平均病程（2.34±0.73）年，生活质量综合评定问卷（generic quality of life inventory，GQOLI）量表，生理方面（10.11±1.87）分，心理方面（6.23±1.35）分，社会关系（12.12±3.01）分，环境方面（9.33±2.24）分。对照组59例，其中男35例，女24例;平均年龄（63.72±19.42）岁;平均病程（2.21±0.69）年，GQOLI量表，生理方面（10.27±1.69）分，心理方面（6.41±1.20）分，社會关系（12.30±3.23）分，环境方面（9.24±2.13）分。两组一般资料差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究患者入组前均已签署知情同意书，并经过伦理委员会通过。

1.2 方法

对照组常规门诊就诊，医生予药物指导、健康指导，以及运动、饮食指导，告知复诊时间。观察组在自愿的前提下与社区服务团队签署《禅城区家庭医生（团队）签约服务协议书》，为高血压患者提供高血压基础的服务包，予患者实施个体化健康管理，管理时间1年。主要措施为：（1）建立电子健康档案，具体数据除了患者基本信息外，还包括身高、体重、腰围、体质指数（BMI）、不良生活习惯（如吸烟、饮酒、熬夜、不合理膳食等）、运动情况、食盐摄入量;记录患者入组时的基础血压水平;另外，患者入组时需进行空腹血糖、血脂水平的化验，并将指标记录于档案中。（2）根据患者的个人实际情况，制定综合性的治疗方案，与患者和患者家属进行沟通，提供健康指导，包括建立微信群、定期发送短信叮嘱患者或者患者家属共同督促患者改善生活习惯（戒烟限酒、规律作息时间、减轻体重等）、运动习惯（建议每周进行中低强度的有氧运动5次或以上，避免剧烈运动）、饮食习惯（低盐低脂饮食，严格控制食盐的摄入量）等;并对患者进行系统的疾病宣教（包括高血压致病因素、药物干预、非药物治疗等），叮嘱患者遵医嘱用药，提高患者的依从性。（3）根据协议书进行随访，每3个月面对面随访1次，随访主要询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、有无遵嘱服药，还需对患者复查空腹血糖、血脂水平，并记录于档案中;对于血压水平控制不满意或出现药物不良反应的患者，两周内增加一次随访，家庭医生主动干预，调整诊疗方案，对连续两次出现血压控制不满意或者药物不良反应难以控制，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议转诊到上级医院。

1.3 观察指标及评价标准

（1）对比两组患者1年后血压达标率，血压达标率=血压达标人数/总人数×100%;血压控制达标定义为65岁以下收缩压<140 mm Hg且舒张压<90 mm Hg，65岁及以上收缩压<150 mm Hg且舒张压<90 mm Hg，合并糖尿病者<130/80 mm Hg[2];（2）对比两组患者干预管理1年后生活质量评分，采用生活质量综合评定问卷（GQOLI），共74条目，包括生理、心理、社会关系以及环境4个方面，满分为100分，分数越高表明生活质量越好[3];（3）对比观察组患者实施个体化管理前后的相关危险因素指标改变情况，包括血压、空腹血糖、胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、BMI指标的变化。

1.4 统计学处理

本次使用SPSS 25.0对研究所得的数据进行分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用率（%）表示，采用字2检验，设定检验标准P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血压达标率对比

经过1年的干预管理措施，观察组血压达标率91.67%（55/60），显著高于对照组的61.02%（36/59），差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组生活质量评分对比

干预管理1年后观察组生活质量的生理方面、心理方面、社会关系和环境方面评分均高于对照组（P<0.05），见表1。

2.3 观察组个体化管理前后的相关危险因素指标对比

观察组经过1年的个体化管理后其血压、空腹血糖、TC、TG、LDL-C及BMI水平均较前明显改善（P<0.05），见表2。

3 讨论

高血压导致的心、脑、肾等靶器官损害，具有高致残性及致死率。而在我国高血压病具有发病率高、控制率低的特点[4]。该病需长期治疗，且除了药物治疗外，减轻体重、戒烟戒酒及限盐饮食等行为干预起着至关重要的作用[1]。然而，单纯门诊就诊，不能满足对高血压患者长期的干预管理，且患者治疗依从性较差，常常是治疗失败的原因。有研究表明，社区是实行慢性病管理的最佳场所，可以为慢性病患者提供长期、连续及可靠的服务[5]。而家庭医生签约服务可为患者提供更加主动、综合的个体化管理服务，本研究将家庭医生签约服务与社区高血压的管理结合起来，获得了显著的治疗效果，并明显提高了患者的生活质量。

在本研究中，观察组血压达标率（91.67%）显著高于对照组（61.02%）。说明家庭医生签约服务能提高社区高血压患者的血压达标率，这与汪冬骅等[5]的研究结果一致，支持本研究结果。其可能的原因为：家庭医生通过与患者签约并建立固定诊疗关系，能夠为患者提供个体化管理服务，并使患者对高血压药物治疗和非药物治疗有进一步的认识，提高患者对治疗的依从性，对血压的控制有着重要的影响[6-8]。

高血压患者因饮食、活动等限制，引发自卑、焦虑等情绪，过度的不良情绪会影响患者依从性等，从而影响患者治疗效果，进而影响患者生活质量[9-11]。GQOLI-74量表是客观评价患者生活质量的常用量表，通过评估躯体功能、社会功能、物质生活状态和心理功能来评价患者生活质量。在本研究中试验组经干预后生理方面、心理方面、社会关系和环境方面评分均高于对照组（P<0.05），说明家庭医生签约服务能提高社区高血压患者生活质量。分析其可能的原因为：对高血压患者实施个性化管理，可缓解或消除患者不良的心理情绪，增加其对治疗的信心，能更加主动地进行个人护理与保健，养成良好的生活习惯，保证睡眠充足;合理搭配饮食，严格管控个人钠盐摄入量;能积极主动地进行自我血压监测，从而进一步提高其生活质量[12-13]。并且患者通过上述生活习惯的改变，血糖、血脂及BMI等相关危险因素指标均得到了明显改善。

综上所述，高血压作为一种常见慢性疾病，其治疗需长期、连续的综合化管理，而通过家庭医生签约服务可以得到更好的治疗效果，并且可以明显改善患者的生活质量，值得进一步推广。

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（收稿日期：2020-01-15） （本文编辑：何玉勤）