移动ICU转运系统对基层医院STEMI患者溶栓疗效及并发症影响

黄贤烁 陈伟仕

【摘要】 目的：分析基層医院建立移动ICU转运系统对ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）患者采用替奈普酶溶栓后疗效及梗死相关血管再通率、难治性心肌缺血发生率的影响。方法：将2017年1月-2019年7月笔者所在医院收治的行替奈普酶溶栓治疗的STEMI患者作为研究对象，以2017年1月-2018年2月未建立移动ICU转运系统前接受治疗的53例患者作为对照组，以2018年3月-2019年7月建立移动ICU转运系统后接受治疗的56例患者作为观察组。对照组采用常规转运模式干预，观察组采用移动ICU转运系统干预。记录两组梗死相关血管再通率、难治性心肌缺血等不良反应发生率等情况。结果：观察组梗死相关血管再通率明显高于对照组，再通时间及首次医疗接触至再通时间明显早于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组溶栓后不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组转运不良事件发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：基层医院建立移动ICU转运系统可有效提高采用替奈普酶溶栓治疗的STEMI患者的临床效果及梗死相关血管再通率，并可显著降低难治性心肌缺血等不良反应发生率。

【关键词】 移动ICU转运系统 ST段抬高急性心肌梗死 替奈普酶 梗死相关血管再通率 难治性心肌缺血

[Abstract] Objective： To analyze the effect of establishing a mobile ICU transport system in the primary hospital on the efficacy of thrombolytic therapy and recanalization rate of infarction-related vessel and the incidence of refractory myocardial ischemia in patients with ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）. Method： The patients with STEMI who were treated with thrombolytic therapy with Tenecteplase from January 2017 to July 2019 in our hospital were included in the study. Among them， 53 patients who were treated before the mobile ICU transport system was established from January 2017 to February 2018 were selected as the control group， and 56 patients who were treated after the mobile ICU transport system was established from March 2018 to July 2019 were selected as the observation group. The control group was treated with conventional transport mode， and the observation group was treated with mobile ICU transport system. Recanalization rate of infarction-related vessel and the incidence of adverse reactions such as refractory myocardial ischemia were recorded between the two groups. Result： The recanalization rate of infarction-related vessel of the observation group was significantly higher than that of the control group， and the recanalization time and the first medical contact to recanalization time were significantly earlier than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions after thrombolysis in the observation group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse events of transport in the observation group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The establishment of a mobile ICU transport system in primary hospitals can effectively improve the clinical efficacy and recanalization rate of infarction-related vessel after thrombolysis with Tenecteplase in patients with STEMI， and significantly reduce the incidence of adverse reactions such as refractory myocardial ischemia.

临床中常采用药物再灌注治疗急性心肌梗死，对ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）患者的临床效果较显著，有助于改善预后质量。但溶栓治疗具有一定的局限性，仍需不断开发有效的溶栓治疗方案[1]。替奈普酶是新型的纤溶酶原激活剂，可有效延迟天然纤溶酶原激活剂的半衰期，增强纤维蛋白特异性。有研究结果显示，单次静脉注射替奈普酶后可有效加速STEMI患者再灌注速度，提高临床治疗效果并降低出血等并发症发生率[2]。基層医院移动ICU转运系统主要用于高危患者的转运，主要包括专业转运人员、必要生命支持和监护设备、二级救护站点及系统化转运程序等[3-4]。但目前关于基层医院建立移动ICU转运系统对STEMI患者行替奈普酶溶栓后疗效的影响的报道较少。因此，本文选取笔者所在医院收治的STEMI患者作为研究对象，分析基层医院建立移动ICU转运系统对STEMI患者行替奈普酶溶栓后疗效及梗死相关血管再通率、难治性心肌缺血发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月-2019年7月笔者所在医院收治的行替奈普酶溶栓治疗的STEMI患者作为研究对象。纳入标准：（1）发病时间<12 h，年龄<75岁;（2）首诊于基层医院，严重的持续性胸痛发作≥30 min;（3）心电图检测结果显示为急性ST段抬高，即相邻两个或更多导联ST段抬高，在肢体导联>0.1 mV，胸导联>0.2 mV;或新出现的完全性左（或右）束支传导阻滞;（4）均采用替奈普酶溶栓治疗。排除标准：（1）严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等;（2）严重基础疾病，预计寿命<1年;（3）痴呆、精神疾病或药瘾;（4）既往有脑出血、出血性卒中或蛛网膜下腔出血史，已知颅内肿瘤、脑血管畸形;（5）临床怀疑主动脉夹层、感染性心内膜炎、心包炎，或不能排除前述诊断;（6）4周内有出血、外伤和内脏手术史（包括活体组织检查）或2周内进行过不能实施压迫止血的血管穿刺;（7）曾有消化道大出血病史或目前有活动性消化道溃疡病;（8）本次发病后进行过胸外按压操作;（9）3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤;（10）经扩容及使用血管活性药物治疗无效的心源性休克或严重左心衰竭、肺水肿;（11）高血压病经积极降压治疗后，血压仍≥180/110 mm Hg;（12）心肌梗死发作前使用过抗凝药（如华法林及新型口服抗凝药）;（13）各种血液病、出血性疾病或有出血倾向;（14）妊娠期女性;（15）主动申请退出本研究或无法进行有效随访。以2017年1月-2018年2月未建立移动ICU转运系统前接受治疗的53例患者作为对照组，以2018年3月-2019年7月建立移动ICU转运系统后接受治疗的56例患者作为观察组。对照组男46例，女7例;年龄（49.83±9.28）岁;体重（71.28±9.83）kg;溶栓前收缩压（128.49±7.22）mm Hg，舒张压（79.48±11.21）mm Hg，心率（80.39±12.38）次/min。观察组男49例，女7例;年龄（48.39±10.33）岁;体重（70.54±11.32）kg;溶栓前收缩压（127.18±10.38）mm Hg，舒张压（78.89±12.04）mm Hg，心率（81.91±.13.09）次/min。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。研究经广东省水电医院伦理委员会审议并批准，患者和/或家属对研究知情并签署知情同意书。

1.2 方法

两组均采用替奈普酶（广州铭康生物有限公司，国药准字S20150001，批号：2016050104）治疗，用量为16 mg，在10 s内将所有药液注射完毕。此外，两组随机选择普通肝素钠或依诺肝素抗凝，及拜阿司匹林和波立维抗血小板进行伴随治疗。对照组采用常规转运模式干预，即评估患者状态，经监护人签署知情同意书后由医生、护士及家属将患者转移至目的地。观察组采用移动ICU转运系统模式干预，主要包括评估患者转运风险及获益，使患者或家属充分了解相关情况;确定转运人员并强化任务分工，注重沟通协调;准备仪器设备，包括监护设备、生命支持设备;在转运过程中实时对患者病情及生命体征进行评估，做好气道安全、动静脉导管、引流管准备，并注重准备特殊用药及输液物品;转运结束后及时整理用物并做好补充。

1.3 观察指标

记录两组梗死相关血管再通率、再通时间及首次医疗接触至血管再通时间。记录两组溶栓后不良反应及转运不良事件情况。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 20.0行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组再通率及再通时间比较

观察组梗死相关血管再通率明显高于对照组，再通时间及首次医疗接触至再通时间明显早于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组溶栓后不良反应情况比较

观察组不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（字2=4.380，P=0.036），见表2。

2.3 两组转运不良事件情况比较

观察组病情、转运人员及仪器设备相关转运不良事件发生率明显低于对照组（字2=12.912，P=0.000），见表3。

3 讨论

STEMI指在冠状动脉病变基础上由于血供急剧下降导致冠状动脉血供中断，造成心肌出现持久性缺血而诱发心肌坏死[5]。溶栓治疗具有快速、有效、经济、操作简便等优点，是多数STEMI患者的首选治疗方法[6]。有研究指出，替奈普酶分布容量与血浆容量更为接近，且可经肝脏代谢[7]。Flottmann等[8]指出，患者体重、年龄等因素均可能影响替奈普酶的分布及清除。患者体重每增加10 kg，替奈普酶血浆清除率就增加9.6 ml/min。因此，临床在应用替奈普酶时应依照患者体重计算剂量，以实现最佳的再灌注治疗效果。

移动ICU转运系统包括设备管理和转运过程，ICU医生及工作人员在转运前应充分对患者病情进行详尽评估，认真考虑和准备转运工作，了解患者潜在的风险，保证安全转运。STEMI患者在接受溶栓治疗后应进行综合检测，密切关注病情变化，为患者安全转运提供良好条件[9]。在转运前应与后续单位科室积极沟通，做好转运准备，并对患者病情进行全面评估，填写STEMI患者转运单;在转运时注意车速平稳，使患者取侧卧位，头偏向一侧，连接氧气袋并检查静脉输液管，防止移位、扭曲、脱落，且在转运过程中密切关注患者病情变化[10-11]。

预见性处理和严密监测是移动ICU转运系统的重点[12]。转运前应根据患者病情进行预见性处理，做好人工气道、液体复苏等工作，准备好镇静剂、血管活性药物等，尽可能保证患者处于最佳状态，以提高患者对转运的耐受力[13]。转运期间尽可能维持ICU监测状态，时刻注意病情变化的早期信号。本研究结果显示，采用移动ICU转运系统干预后，观察组再通率明显高于对照组，且观察组再通时间和首次医疗接触至再通时间均明显短于对照组。进一步分析发现，观察组难治性心肌缺血、室颤、再梗、牙龈出血、血尿等不良反应发生率及转运不良事件发生率均明显低于对照组。笔者认为，采用移动ICU转运系统对行替奈普酶溶栓治疗的STEMI患者有较好的临床效果，可显著提高梗死相关血管再通率，降低难治性心肌缺血等不良事件发生率。

综上所述，基层医院建立移动ICU转运系统可有效提高采用替奈普酶溶栓治疗的STEMI患者的临床效果及梗死相关血管再通率，并可显著降低难治性心肌缺血等不良反应发生率。但本研究临床样本数较少，在后续研究中将进一步改进。

参考文献

[1] Wang L，Zhou Y，Qian C，et al.Clinical characteristics and improvement of the guideline-based management of acute myocardial infarction in China：a national retrospective analysis[J].Oncotarget，2017，8（28）：46540-46548.

[2] Reinstadler S J，Stiermaier T，Eitel C，et al.Antecedent hypertension and myocardial injury in patients with reperfused ST-elevation myocardial infarction[J].Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance，2017，18（1）：80.

[3]谢友军，韦跃，韦蓉，等.移动ICU远距离院际转运危重症患儿的应用价值[J].中国小儿急救医学，2017，24（4）：282-285.

[4] Bulluck H，Hammondhaley M，Fontana M，et al.Quantification of both the area-at-risk and acute myocardial infarct size in ST-segment elevation myocardial infarction using T1-mapping[J].Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance，2017，18（1）：57.

[5] Jing L，Ying Z，Zhang Y，et al.Admission homocysteine is an independent predictor of spontaneous reperfusion and early infarct-related artery patency before primary percutaneous coronary intervention in ST-segment elevation myocardial infarction[J].Bmc Cardiovascular Disorders，2018，18（1）：125.

[6] Mcconnell A H，Davis M，Aarsen K V，et al.Prehospital adverse events associated with nitroglycerin use in STEMI patients with right ventricle infarction[J].Canadian Journal of Emergency Medicine，2017，19（S1）：S39.

[7]乔雨林，向文强，王磊，等.急性缺血性脑卒中患者使用替奈普酶和阿替普酶的溶栓研究[J].脑与神经疾病杂志，2018，26（7）：50-56.

[8] Flottmann F，Broocks G，Faizy T D，et al.CT-perfusion stroke imaging：a threshold free probabilistic approach to predict infarct volume compared to traditional ischemic thresholds[J].Scientific Reports，2017，7（1）：6679.

[9] Steele L，Palmer J，Lloyd A，et al.Investigating the smokers paradox by gender：differences in survival following acute ST-segment elevation myocardial infarction[J].Heart，2017，103（Suppl 5）：46-47.

[10]陈红美，龚文婷，徐洁君.基于标准化沟通模式框架制定的转运交接单在ICU后续护理中的应用[J].护理实践与研究，2018，15（23）：126-129.

[11] Toor I S，Rückerl D，Thomson A，et al.Eosinophils have an essential role in cardiac repair following myocardial infarction[J].Heart，2017，103（5）：152.

[12] Reinstadler S J，Kronbichler A，Reindl M，et al.Acute kidney injury is associated with microvascular myocardial damage following myocardial infarction[J].Kidney International，2017，92（3）：743.

[13] Sajobi T T，Menon B K，Wang M，et al.Early trajectory of stroke severity predicts long-term functional outcomes in ischemic stroke subjects[J].Stroke，2017，48（4）：e119.

（收稿日期：2020-01-13） （本文編辑：李盈）