B超引导下腰丛-坐骨神经阻滞麻醉复合髂筋膜置管持续镇痛对老年股骨粗隆间骨折患者术中应激反应及术后VAS评分的影响 ??

吉玲玲

【摘要】 目的：观察B超引导下腰丛-坐骨神经阻滞麻醉复合髂筋膜置管持续镇痛对老年股骨粗隆间骨折患者的影响。方法：选取笔者所在医院2018年5月-2019年7月收治的老年股骨粗隆间骨折患者86例，按照随机数字表法将其分为观察组（n=43）与对照组（n=43）。两组均行手术治疗，对照组行气管插管全麻+经静脉自控镇痛，观察组行B超引导下腰丛-坐骨神经阻滞麻醉复合髂筋膜置管持续镇痛。比较两组不同时间点应激反应、术后疼痛程度。结果：T1、T2、T3、T4时观察组GLU、COR水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后2、12、24、48 h观察组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：B超引导下腰丛-坐骨神经阻滞麻醉复合髂筋膜置管持续镇痛可降低老年股骨粗隆间骨折患者手术应激，减轻术后疼痛。

【关键词】 股骨粗隆间骨折 应激反应 髂筋膜置管持续镇痛 疼痛

[Abstract] Objective： To observe the effect of B-ultrasound guided low back plexus-sciatic nerve block anesthesia combined with continuous analgesia with iliac fascia catheterization on elderly patients with intertrochanteric fractures. Method： From May 2018 to July 2019， 86 cases of elderly patients with intertrochanteric fractures admitted in our hospital were selected and divided into the observation group （n=43） and the control group （n=43） according to the random number table method. Both groups received surgical treatment， the control group received tracheal intubation general anesthesia and intravenous controlled analgesia， the observation group received B-ultrasound guided low back plexus-sciatic nerve block anesthesia combined with continuous analgesia with iliac fascia catheterization. Stress response and postoperative pain were compared between the two groups at different time points. Result： The levels of GLU and COR in the observation group were lower than those in the control group at T1， T2， T3 and T4， the differences were statistically significant （P<0.05）. The VAS scores in the observation group at 2， 12， 24 and 48 h after surgery were all lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： B-ultrasound guided low back plexus-sciatic nerve block anesthesia combined with continuous analgesia with iliac fascia catheterization can reduce the surgical stress and postoperative pain in elderly patients with intertrochanteric fractures.

股骨粗隆间骨折是老年常见骨折类型，资料显示，目前我国股骨粗隆间骨折患者高达170万人，随老龄化加剧，预计2050年可增至626万左右[1]。人工股骨头置换术是股骨粗隆间骨折主要治疗手段，但老年患者脏器功能生理性退化、多伴不同程度心血管及呼吸系统病变，手术和麻醉耐受性不佳，应激反应剧烈，术后疼痛严重，故对麻醉效果要求高[2]。当前骨折术中麻醉方式较多，气管插管全麻+经静脉自控镇痛，肌松完全，麻醉效果好，但术中血流动力学波动大，应激反应强烈[3]。近年来，超声引导对神经阻滯麻醉创造了有利条件，能确保局麻药物有效扩散，临床应用中取得良好麻醉效果。基于此，本研究选取老年股骨粗隆间骨折患者86例，旨在探究B超引导下腰丛-坐骨神经阻滞麻醉复合髂筋膜置管持续镇痛的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2018年5月-2019年7月收治的老年股骨粗隆间骨折患者86例，纳入标准：经X线、CT检查证实为股骨粗隆间骨折;年龄≥60岁;均行人工股骨头置换术治疗。排除标准：合并其他骨折者;手术或麻醉禁忌者;过敏体质者;自身免疫系统疾病者;心肝肾等脏器损伤者。按照随机数字表法将其分为观察组（n=43）与对照组（n=43）。观察组：男24例，女19例;年龄60～79岁，平均（69.42±4.55）岁;麻醉ASA分级：Ⅰ级23例，Ⅱ级20例。对照组：男23例，女20例;年龄60～81岁，平均（70.01±4.74）岁;麻醉ASA分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级21例。两组性别、年龄、麻醉ASA分级等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批，患者签订研究同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 气管插管全麻+经静脉自控镇痛。面罩高流量吸氧，静脉注射0.02～0.04 mg/kg咪唑安定（江苏九旭药业有限公司，国药准字H20113433）、2～3 μg/kg芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315）、1.0～1.5 mg/kg丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H20010368）;注入0.5～1.5 mg/kg阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20061298）、0.1～0.3 μg/kg瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197）、1.0～1.5 mg/kg丙泊酚行全麻诱导及麻醉维持;手术结束前30 min，采用静脉自控镇痛泵，2.0 ml/h芬太尼持续泵入，锁定时间10 min，持续镇痛至术后48 h。

1.2.2 观察组 行B超引导下腰丛-坐骨神经阻滞麻醉复合髂筋膜置管持续镇痛。腰丛神经阻滞：健侧卧位，选取髂棘高点连线、脊柱棘突连线交汇处，向尾端下移3.0 cm，再向患侧旁移4.0 cm作为穿刺点，B超引导下进针至腰肌间隙临近腰丛处，注入20 ml 0.5%罗哌卡因（河北一品制药股份有限公司，国药准字H20113463）;坐骨神经阻滞：选取坐骨结节，于髂后上棘6 cm处作为穿刺点，B超引导下进针至腰肌间隙，注射20 ml 0.5%罗哌卡因（河北一品制药股份有限公司，国药准字H20113463）;术毕穿刺进入髂筋膜间隙，连接髂筋膜置管持续镇痛泵，持续泵入2.5%罗哌卡因，0.1 ml/（kg·h），持续镇痛至术后48 h。

1.3 观察指标及评价标准

（1）两组麻醉前（T0）、切皮时（T1）、手术后30 min（T2）、手术结束时（T3）、术后30 min（T4）应激反应[血糖（GLU）、皮质醇（COR）]变化。采集上述时刻静脉血2 ml，离心取血清，己糖激酶法测定血糖（GLU）水平，放射免疫法测定皮质醇（COR）水平。（2）比较两组术后2、12、24、48 h疼痛程度。疼痛程度采用疼痛视觉模拟量表（VAS）进行评估，总分10分，分值越高表示疼痛越强烈。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 24.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组应激反应比较

T0时两组GLU、COR水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）;T1、T2、T3、T4时观察组GLU、COR水平与T0时比较差异均无统计学意义（P>0.05），T1、T2、T3、T4时观察组GLU、COR水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组术后疼痛程度比较

术后2、12、24、48 h观察组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

老年股骨粗隆间骨折患者基础疾病多、身体功能退化，加之手术创伤大，患者耐受性差，血流动力学大幅波动，应激反应强烈[4]。因此，选取何种麻醉方式减轻手术对机体影响，确保手术安全性已成为研究热点。

近年来，股骨粗隆间骨折术中相关麻醉方案已发展成熟，其中气管插管全麻+经静脉自控镇痛在股骨骨折术中取得良好镇痛效果，但研究发现，该麻醉方案在全麻诱导过程、插管及拔管时应激反应强烈，血压异常波动，造成脏器低灌注，手术存在一定风险[5-6]。外周神经阻滞是临床常用麻醉方式，随超声技术发展，腰丛-坐骨神经阻滞麻醉已广泛应用于骨折手术中，B超引导下可准确定位靶神经，显示穿刺针走位、局麻药扩散情况，有助于降低机体损伤，提高麻醉阻滞效果[7]。此外，腰丛-坐骨神经阻滞麻醉为新型麻醉方式，麻醉效果仅限于单侧，能显著降低对呼吸和循环等生理状态影响，避免全麻所致呼吸及循环系统抑制[8]。老年股骨粗隆间骨折患者疼痛敏感性高，术后疼痛耐受性差，髂筋膜置管持续镇痛技术通过髂筋膜间隙解剖学完成麻醉操作，经髂筋膜间隙注入局麻药物，能有效阻滞股外侧皮神经、股神经、闭孔神经，产生小腿中段、髋部、膝部皮肤及深组织麻醉镇痛效果[9-10]。本研究发现，术后2、12、24、48 h观察组VAS评分均低于对照组（P<0.05），可见B超引导下腰丛-坐骨神经阻滞麻醉复合髂筋膜置管持续镇痛可降低老年股骨粗隆间骨折患者术后疼痛感。研究发现，高血糖是损伤刺激、危重症代谢异常重要特征，机体应激状态下，蛋白质代谢、糖原分解加速，脂肪酸、氨基酸经糖异生作用生成葡萄糖释放于血，造成GLU升高[11]。此外，当机体遭受创伤刺激后，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋性增加，分泌大量糖皮质激素，造成血液COR含量升高[12]。本研究发现，T1、T2、T3、T4时观察组GLU、COR水平均低于对照组（P<0.05）。B超引导下腰丛-坐骨神经阻滞麻醉能将局麻药物直接注入靶神经，有效阻断外周运动及感觉神经将手术刺激向中枢神经系统传导，复合髂筋膜置管持续镇痛可进一步降低机体应激反应。

综上所述，B超引导下腰丛-坐骨神经阻滞麻醉复合髂筋膜置管持续镇痛可降低老年股骨粗隆间骨折患者手术应激，减轻术后疼痛。

参考文献

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（收稿日期：2019-12-30） （本文编辑：桑茹南）