两种不同手术固定方式在84例复杂性Pilon骨折患者中的治疗效果及安全性比较

何友龙

【摘要】 目的：探讨两种手术固定方式治疗复杂性Pilon骨折患者的效果和安全性。方法：选择笔者所在医院2014年2月-2019年10月接诊并手术治疗的84例复杂性Pilon骨折患者为研究对象，按照患者治疗方式，分为对照组与治疗组，每组42例。对照组采用切开复位内固定治疗，治疗组采用有限内固定联合支架外固定治疗。观察两组术后的优良率及并发症发生率。结果：治疗组术后的优良率为92.86%（39/42），对照组为71.43%（30/42），差异有统计学意义（P<0.05）;治疗组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：采用有限内固定联合支架外固定治疗复杂性Pilon骨折，临床疗效与切开复位内固定比较更加确切，术后并发症少，安全性高，是临床首选治疗方式。

【关键词】 复杂性Pilon骨折 有限内固定 支架外固定 切开复位内固定

[Abstract] Objective： To explore the clinical efficacy and safety of two different surgical fixations in treatment of complex Pilon fracture treated with. Method： A total of 84 patients with complex Pilon fracture from February 2014 to October 2019 in our hospital were selected and divided into the treatment group and the control group according to the treatment method， 42 cases in each group. The treatment group was treated with limited internal fixation combined with external fixation， and control group was treated with open reduction and internal fixation. The good rate and complication rate of the two groups were observed. Result： The good clinical treatment rate of observation group was 92.86% （39/42）， and the control group was 71.43% （30/42）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The rate of complication of observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： The clinical effect of limited internal fixation combined with external fixation in the treatment of complex Pilon fractures is more accurate than that of open reduction and internal fixation， with fewer postoperative complications and higher safety， and it is the first choice for surgical treatment of fractures.

脛骨骨折是临床上的常见骨折类型，Pilon骨折是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，约占下肢骨折的1%，占胫骨骨折的7.0%～10%[1]。复杂性Pilon骨折是普通Pilon骨折合并有严重软组织损伤和关节面的不平整，是高能量轴向暴力引起的一种关节面粉碎性骨折，预后较差[2-3]。如果手术不当，可能对患者后期的健康产生较为严重的影响，同时伴随有多种并发症甚至导致患者终身残疾。随着医疗水平的不断提高，各种新型内固定材料为临床外科的治疗提供更多的选择，为提高治疗效果创造了必要的条件。其中切开复位内固定和有限内固定联合支架外固定多在临床中应用[4]，本研究旨在观察两种常用方式的优良率及并发症，为临床提供更加有效的治疗方案，提高手术的安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院2014年2月-2019年10月骨科接收治疗的84例复杂性Pilon骨折患者，所有患者均经影像学证据证明符合文献[5]胫骨Pilon骨折标准，胫骨远端1/3骨折伴胫骨远端关节面严重粉碎，有远端松质骨压缩、骨缺损。为闭合性骨折无严重慢性系统性疾病，既往无踝关节损伤。按照患者意愿，将患者分为对照组与治疗组，每组42例。对照组中男24例，女18例;年龄19～42岁，平均（36.2±8.6）岁;骨折原因：交通意外18例，高空坠落15例，物品砸伤9例;疾病临床分型：C1型19例，C2型15例，C3型6例，B3型2例;治疗组中男23例，女19例;年龄18～42岁，平均（36.0±8.5）岁;骨折原因：交通意外伤患者18例，高空坠落伤16例，物品砸伤患者8例;疾病临床分型：C1型18例，C2型16例，C3型6例，B3型2例。两组性别、平均年龄、骨折原因及疾病临床分型各个方面比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

所有患者入院前行X线片、急诊CT检查。急诊在腰麻下行闭合复位+外固定架固定术。外固定方式采用跟骨牵引针两侧安装固定夹，与胫骨近端胫骨内侧的2枚固定针组成三角形外固定架。术中设计并预留胫骨中下段钢板植入手术操作区;必要时利用斯氏针撬拨复位die-punch骨块。踝关节位于外固定架三角中心，有效地避免单边外固定架单侧牵引出现关节面倾斜。术后给予冰敷、抬高患肢、消肿对症治疗。完善CT三维重建明确骨折情况，直至肿胀消退，伤后10 d左右分期手术。术前15 min静脉应用抗生素，常规在腰硬联合麻醉下，采用漂浮体位手术治疗。

1.2.1 对照组 采用切开复位内固定术，麻醉后完全拆除一期手术外固定架。根据患者骨折情况、骨皮质连续性及软组织情况灵活选择内固定材料及手术的切入点。本院手术选择锁定钢板固定，依照术前CT确定手术入路，直视下复位。以后侧的Volkmann骨块、前外侧的Chaput骨块或距骨作为参照进行复位，克氏针临时固定。C臂透视位置满意后进行内固定。必要时植骨。术后常规抗炎消肿治疗，定期进行换药。术后早期进行功能锻炼，4～6周后视骨折类型及X线片情况逐步主动、被动跖屈背屈功能锻炼，部分负重。术后3个月复查X线片，根据复查结果进行适当的行走锻炼。

1.2.2 治疗组 采用有限内固定联合支架外固定手术方式，术中保留一期外固定架固定针。取外踝后外侧或前外侧入路，逐层切开显露腓骨骨折端，进行解剖复位，并利用固定针安装股骨牵开器撑开踝关节间隙，从而纠正胫骨缩短，采用解剖锁定钢板固定腓骨的远端。胫骨的处理：根据影像学检查，选取对软组织干扰最小的切口，位于主要骨折线或主要骨折块上方[6]。显露并复位关节面。对于骨缺损部位采用自体髂骨或异体骨植骨。根据骨折线的方向，骨折块大小及粉碎的程度，采用MIPPO技术选择合适的内固定。必要时后外侧入路显露后踝进行复位，空心钉或钢板内固定。去除股骨牽开器安装外固定架。C臂透视，根据透视结果调整外固定支架，保持踝关节中立位，旋紧外固定架固定螺母。术后常规进行消肿抗炎等对症的处理，抬高患肢，早期踝关节功能锻炼。3周后逐步主动、被动跖屈背屈功能锻炼，4周左右拆除外固定架。余同对照组患者。

1.3 观察指标及评价标准

术后两组患者优良率，采用Tornetta等Pilon骨折临床治疗结果评价标准进行优良率的评价。优：患者无疼痛，背屈>5°，跖屈>40°，成角畸形0°～3°;良：间歇性疼痛，药物治疗后程度可缓解，背屈0°～5°，30°≤跖屈<40°，3°<外翻成角畸形≤5°，内翻角度0°～3°;可：疼痛剧烈，对正常生活产生影响，-5°<背屈<0°，25°≤跖屈<30°，5°<外翻≤8°，3°<内翻≤5°。差：疼痛一直伴随术后，背屈<-5°，跖屈角度<25°，外翻>8°，内翻>5°。优良率=优率+良率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件对两组患者数据进行处理分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

治疗组优良率为92.86%，对照组为71.43%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组并发症发生率比较

治疗组并发症发生率与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

Pilon骨折与其他类型骨折相比较更加复杂，主要表现在胫骨下端干骺端压缩性粉碎骨折，同时合并腓骨骨折及伴有软组织的挫伤，而复杂性Pilon手术则更加困难。其中切开复位内固定、有限内固定联合支架外固定是治疗复杂性Pilon骨折的最为常见的手术方式。

AO倡导Pilon骨折切开复位内固定治疗的原则为：恢复腓骨长度并固定;胫骨远端关节面解剖复位;干骺端骨缺损的植骨;支撑钢板固定胫骨;早期活动踝关节[7]。

对于高能量复杂Pilon骨折时，一期手术并发症很高[8]。分步延期微创内固定提高了手术的安全性，减少了手术并发症[9]，逐步成为大家认可的治疗方案。由于胫骨远端严重粉碎性骨折，很难解剖复位和坚强内固定。单纯的内固定，手术效果不满意，术后关节面复位丢失;踝穴高度、宽度、深度继发改变，易出现内固定失效[10]。有限内固定结合外固定逐步成为治疗严重复杂性Pilon骨折的主要方式[11-12]。Blauth等[13]2001年提出的“3P”理论[保护（perserve）骨和软组织的活力，进行（perform）关节面的解剖复位，提供（provide）满足踝关节早期活动的固定]是目前治疗Pilon骨折基本遵循的原则。延期有限内固定结合外固定支架这种固定方式，满足了关节面粉碎性骨折早期功能锻炼的要求[14]。外固定支架辅助可以实现加压与牵拉作用，且延期手术为踝关节周围组织提供了恢复时间，有利于术后骨折的愈合[15-16]。采用有限内固定通过MIPPO技术进行关节面的固定和解剖复位，最大限度地保护踝关节周围血供，为骨折愈合、软组织修复提供良好的生物学环境[17]。

与切开复位内固定比较，有限内固定联合支架外固定方式有几点比较突出的优点：（1）剥离组织范围较小，从而保护了骨折周围血运，有助于软组织恢复、骨折愈合。（2）利于维持骨折端对位、对线稳定，对维持复位关节面效果满意。（3）支架外固定具有牵张作用，有助于骨折及软组织复位，关节间隙恢复，对于后期恢复具有临床意义，有效避免了早期活动时距骨对已复位关节面的过度撞击。（4）双边三角形外固定支架可以维持踝关节两侧同等的张力、牵引力，避免出现踝关节倾斜，畸形愈合;解放距下关节可以及早进行关节功能锻炼，有效地避免了踝穴高度丢失;术后也可以根据实际需要调整外固定架。本文通过选择两种常用的手术治疗方式治疗复杂性Pilon骨折患者，并对两种治疗方式的临床效果进行评价，分析结果显示，采用了有限内固定联合支架外固定治疗患者的优良率达到了92.86%，在手术过程中严格遵守无菌操作原则，术后早期每日对患者伤口进行换药，保持固定针道周围的干燥，有术后红肿出现的患者及时给予相应抗菌药物的治疗，术后患者的并发症比切开复位内固定方式的并发症少，该研究表明这种手术方式的安全性较高。

综上可知，有限内固定联合支架外固定方式治疗复杂性Pilon骨折患者的效果较明显，安全性也较高，可以使受损关节面达到解剖复位的效果，同时指导患者早期进行适度的功能锻炼，有利于促进关节功能的恢复。

参考文献

[1]高展军，阚世廉，丁尔勤，等.解剖型钢板和锁定钢板内固定修复胫骨远端Pilon骨折[J].中国组织工程研究，2012，16（17）：3111-3115.

[2] Zelle B A，Dang K H，Ornell S S.High-energy tibial pilon fractures： an instructional review[J].Int Orthop，2019，43（8）：1939-1950.

[3] Kottmeier S A，Madison R D，Divaris N. Pilon fracture：preventing complications[J].J Am Acad Orthop Surg，2018，26（18）：640-651.

[4]魏世隽，蔡贤华，刘曦明，等.有限切开复位结合锁定加压接骨板内固定治疗胫骨Pilon骨折[J].中华创伤杂志，2013，29（1）：49-52.

[5]顧立强.Pilon骨折的分类与功能评价[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（8）：894-898.

[6] McCann P A，Jackson M，Mitchell S T，et al.Complications of definitive openreduction and internal fixation of pilon fractures Of the distal tibia[J].Int Orthop，2011，35（3）：413-418.

[7]张闻.Pilon 骨折处理原则及治疗选择[J].国际骨科学杂志，2014，35（6）：357-359.

[8] Dillin L，Slabaugh P.Delayed wound healing，infection，and nonunion following open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures[J].J Trauma，1986，26（12）：1116.

[9]罗从风，曾炳芳.Pilon 骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志，2005，7（3）：230-232.

[10]洪建军，代风波，裘超，等.Pilon骨折术后踝穴形态改变与踝关节功能相关性研究[J].中华骨科杂志，2012，32（5）：471-476.

[11] Leung F，Kwok H Y，Pan T S，et al. Limited open reduction and ilizarov external fixation in the treatment of distal tibial fractures[J].Injury，2004，35（3）：278-283.

[12] Endres T，Grass R，Biewener A，et al.Advantages ofminimally-invasive reposition，retention，and Ilizarov-（hybrid ）fixation for Pilon-tibial-fractures fractures with particular emphasis on C2/C3 fractures[J].Unfallchirurg，2004，107（4）：273-284.

[13] Blauth M，Bastian L，Krettek C，et al.Surgical options for the treatment of severe tibial Pilon fractures：a study of three techniques[J].J Orthop Trauma，2001，15（3）：153-160.

[14]李志权，曾雄.分期切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志，2012，14（7）：640-642.

[15] Mauffrey C，Vasario G，Battiston B，et al.Tibial pilon fractures： a review of incidence，diagnosis，treatment，and complications[J].Acta Orthop Belg，2011，77（4）：432-440.

[16]王俊杰.外固定架结合有限内固定治疗高能量 pilon 骨折的临床效果分析[J].当代医学，2014，20（9）：59-60.

[17]王立强，范萌，刘成刚，等.经皮微创治疗胫骨远端骨折的疗效观察[J].中华医学杂志，2015，95（35）：2865-2867.

（收稿日期：2020-01-03） （本文编辑：何玉勤）