立体定向穿刺引流术用于高血压基底节区脑出血的效果观察

辛 伟，何金吉，李文宇，周小军，陈继锋，孙利军

(甘肃省华亭市第一人民医院神经外科，甘肃 华亭 744100)

高血压脑出血（hypertensive in-tracerebral hemorrhage，HICH）为神经外科多发病，是由于血压骤然增高，致已病变的脑微小动脉血管破裂出血所引起。基底节区出血是最好发的一个部位，据调查表明[1]，此类型占全部HICH的70%以上。脑出血后形成的血肿会对周围脑组织造成压迫损伤，且血肿愈大，患者脑损伤程度愈重，其发生残疾、死亡等严重不良事件的可能性愈高[2]。目前，针对此病临床主张尽快开展手术治疗。既往采用的开颅手术虽然可将血肿有效去除，但对机体创伤较大，花费高，患者术后并发症多[3]。近年来，立体定向穿刺引流术这一具有定位精准、对机体损伤小，花费较低等优势的微创术式已大量应用于脑出血疾病治疗中。为充分了解此术式的治疗优越性，本研究选取84例基底节区HICH患者，并采用传统开颅手术、立体定向穿刺引流术进行分组对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

研究对象为华亭市第一人民医院2018年3月～2019年5月诊治的84例基底节区HICH患者，纳入标准：（1）经 CT确诊为脑出血；（2）初次发病，且有高血压病史；（3）发病至入院治疗时间在24h以内；（4）患者家属了解本研究目的，并在知情同意书上签字。排除标准：（1）除基底节区外的其他部位存在出血；（2）脑外伤、动脉瘤破裂等其他疾病引起的脑出血；（3）合并其他脏器功能严重病变而无法耐受手术；（3）合并感染性疾病；（4）病历资料不完整。纳入患者按照随机数字表法均分成对照组和治疗组，每组均42例。对照组男28例，女24例；年龄46～78 岁，平均（62.34±5.71）岁；发病至入院治疗时间 4～21h，平均（13.15±3.52）h；出血量 27～53 mL，平均（40.05±7.59）mL。治疗组男 29 例，女 23 例；年龄45～78 岁，平均（62.13±5.38）岁；发病至入院治疗时间 4～20h，平均（12.83±3.06）h；出血量 28～52 mL，平均（41.26±7.36）mL。比较两组基线资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采取传统开颅手术，方法：先行头颅CT扫描定位血肿，以血肿为中心做一马蹄形切口，切口大小视血肿范围而定。以放射状将硬脑膜切开，钝性造隧道进入血肿腔，将血肿清除后对硬脑膜行减张缝合，去除骨瓣以减压，最后置入引流管并关颅。

治疗组实施立体定向穿刺引流术治疗，方法：行头颅CT扫描定位，采取简易三维立体定位方法，避开中央沟等重要功能结构及大血管走形，将血肿距头皮路径最短且面积最大的层面中心位置确定为穿刺靶点。对术区行常规消毒，进行颅骨锥孔，约5mm，刺破硬脑膜，用一次性颅脑外引流器含针芯的穿刺引流管插入血肿腔内，抽除针芯后用5ml注射器对脑内血肿行缓慢、无阻力抽吸，回抽时通常有暗红色血凝块流出。抽取血肿量在40%～50%即可，并留置引流管引流。术后1d通过头颅CT确保引流管位置良好，自引流管将2万U尿激酶+3mL0.9%NaCl溶液注入血肿腔内，夹闭2～4 h后敞开。第2d经头颅CT观察有无残留血肿，如有，再次注入2万U尿激酶+3 mL0.9%NaCl溶液。待血肿排出90%以上后拔除引流管。两组患者均于术后保持绝对卧床，应用乌拉地尔或硝苯地平等降压药控制血压，一般稳定在130～140/80～90 mmHg，用甘露醇降低颅内压，积极预防应激性溃疡，并进行预防感染治疗等。

1.3 观察指及疗效判定

（1）分别于术前、术后2周及3个月采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对两组神经功能状况进行量化评定。NIHSS以0～42分进行评分，分值愈低，神经功能受损程度愈轻[4]。（2）统计两组颅内感染、肺部感染、硬膜下血肿等术后并发症发生率。（3）术后对两组疗效进行判定。显效：颅内未残留血肿，血压稳定，意识恢复清醒；有效：颅内肿块减少50%以上，血压稳定，意识好转；无效：未达到上述标准。将显效、有效计入总有效率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 比较临床疗效

治疗组总有效率达92.86%，高于对照组的73.81%（P＜0.05），详见表 1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

2.2 比较不同时间段NIHSS评分

术前两组NIHSS评分比较无显著差异 （P＞0.05）；术后2周、3个月NIHSS评分均降低 （P＜0.05），且治疗组各时间段NIHSS评分均低于对照组（P＜0.05），详见表 2。

表2 两组不同时间段NIHSS评分比较 (±s，分)

表2 两组不同时间段NIHSS评分比较 (±s，分)

组别 术前 术后2周 术后3个月 F P对照组（n=42） 32.48±4.21 26.85±3.14 19.37±2.98 149.460 0.000治疗组（n=42） 33.17±4.46 21.38±3.72 15.12±3.06 245.602 0.000 t 0.729 7.282 6.448 - -P 0.468 0.000 0.000 - -

2.3 比较术后并发症

治疗组术后并发症发生率9.52%低于对照组的30.95%（P＜0.05），详见表 3。

表3 两组术后并发症发生率比较 例（%）

3 讨论

HICH为临床常见的一种危重病，基底节HICH则是其最常见的一种类型。该疾病通常会于发生后的0.5h到6h内形成血肿，血肿可致邻近脑组织受到压迫，使大脑局部血液灌注减少，进而引起脑缺氧、缺血。而血肿液化分解及代谢产物如纤维蛋白、多种补体及化学物质等具有较强的毒性，可导致血脑屏障损伤，并使颅内压增高，从而可患者致脑损伤加重[5]。因此，应及早清除血肿，以减轻基底节HICH患者脑损伤，促进神经功能恢复。

手术为现阶段基底节HICH治疗最为有效的方法。以往较常采取的手术方式是开颅手术，其虽可使患者生命得以挽救，但此手术存在创伤较大，医疗费用高，手术用时长，术中需大面积去除骨瓣，对脑组织影响大，会增加颅内感染等并发症发生率，进而将极大地阻碍患者术后病情恢复。此外，年龄大、身体状况差的患者通常无法耐受此术式[6]。近年来，随着微创外科技术的不断发展，以立体定向穿刺引流术为代表的微创疗法逐渐较传统开颅手术更多的应用于基底节HICH治疗中。立体定向穿刺引流术是一种在CT下精准定位颅内血肿并经由人工吸取与液流正压冲洗的治疗方法，其与传统开颅手术相比的治疗优势主要体现在：（1）具有微小创伤，所做头皮切口0.5cm，术中仅需在颅骨锥开一小孔，出血量少，基本上不会给颅骨产生损伤。另外，术前采用三维立体定位法确定穿刺靶点及路径，将重要功能结构及大血管绕开，则能够最大程度保护脑组织免受牵拉损伤[7]。（2）分次抽吸，首次通过人工抽吸方法抽出血肿量的40%～50%，能够避免一次清除血肿所致的颅内压骤然减低，从而可预防再出血情况发生。此外，配合纤溶药物的降解作用，实现血肿液化，从而可更充分地清除脑内残余血肿[8]。（3）在局麻下即可开展手术，手术用时短，且具有微侵袭性，适用于手术耐受性差的高龄患者。（4）手术操作基本不涉及颅内操作，技术难度不高，可于基层医疗机构开展[9]。（5）手术费用低，为患者减轻经济负担，节约医疗成本，有良好的社会效应。本研究对比观察了立体定向穿刺引流术与传统开颅手术治疗基底节HICH的效果，结果显示，治疗组总有效率92.86%与对照组的73.81%相比较高；术后2周、3个月两组NIHSS评分均有下降，且治疗组上述指标与对照组相比更低。提示前者与后者相比可更有效地清除血肿，使脑组织压迫得以解除，使HICH半暗带受损的神经功能尽快恢复。另外，治疗组颅内感染、肺部感染、硬膜下血肿等术后并发症总发生率9.52%与对照组的30.95%相比较低。提示立体定向穿刺引流术在降低HICH患者并发症发生率方面亦更有优势。

综上所述，立体定向穿刺引流术在基底节区HICH治疗中应用，疗效较为显著，可使患者神经功能更迅速、更好地恢复，且术后并发症较少，并能减轻患者经济负担。本研究还存在一定不足，如样本量偏小，可能会影响统计结果的准确性，故有必要在后续研究中扩大样本量做进一步分析。