ICU 护理敏感指标在护理质量改进中的应用效果

傅彩虹 汤雪梅 王冬丽 孔林芳

甘肃省人民医院，甘肃 兰州730000

护理敏感指标是由美国护理学会提出的、反映护理结构、过程和结果，可直接测量护理特异性和敏感性的指标［1］。目前美国、英国、日本以及台湾地区等均在大层面上制定了ICU 护理敏感指标，并将其应用于护理质量的评价与考核［2］。尽管我国从20 世纪80 年代就开始选定护理敏感指标，但是我国由于各个地区、医院的管理体制不同［3-4］，选定的体系存在差异，所以仍缺乏全国统一的标准。因此，本研究的目的在于建立符合本区域的ICU 护理敏感指标并将其应用于临床护理质量评价，以期对今后ICU 护理质量的提高提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究选取甘肃省5 家三甲医院综合ICU 及其护理人员作为研究对象。其中，护理人员258人，男性32 人，女性226 人。病区纳入标准为：（1）取得病区及所在医院同意；（2）病区床位数≥10 张。病区排除标准为：（1）近期发生过重大院内感染；（2）病区及医院拒绝本次研究。护理人员纳入标准为病区当前上班的科室护理人员，排除进修实习及休假等护理人员。

1.2 方法

1.2.1 ICU 护理敏感指标的筛选。本研究以循证理论为指导，在制定的文献检索策略下，广泛查阅文献，并通过小组讨论的方式初步设定敏感指标。通过德尔菲法选取15 名我省ICU 相关专家进行三轮函询，最终得出符合本区域的18 项ICU 护理敏感指标：床护比、护士专科月考核合格率、护士长月考核得分（护理部工作考核+护士长民意测评得分）、护士工作满意度、血糖达标率、肠内营养护理集束化管理达标率、呼吸机相关性肺炎集束化管理达标率、镇静评估率、疼痛评估率、谵妄评估率、早期活动实施率、手卫生合格率、导管相关性血流感染发生率、导尿管相关性感染发生率、非计划性拔管发生率、压力性损伤发生率、失禁性皮炎发生率、外出转运意外事件发生率。同时也确立了指标内涵和计算方法等。

1.2.2 数据收集与上报。本研究选取我省5 家三甲医院的ICU，采用医院HIS 系统和科室上报的方式，除一些特殊项目外，其他项目每日进行数据收集。科室上报是对HIS 系统中无法提取的信息的补充，采用统一电子表格的形式，对每一项数据均列出其定义、收集方式、计算方法、收集人等，收集人对所填数据真实性负责。完成后提交至护理部。护理部进行审核、汇总后将结果按周、月发送至科室，并定期组织科室有针对性得进行问题分析探讨，适时提出改进方案，督促科室护士学习、改进并持续跟进。

1.3 统计学方法 本次研究采用SPSS23.0 进行数据分析，采用均数±标准差、频数、率进行描述性统计，计量资料采用t检验，计数资料对比分析用χ2检验，P＜0.05 为有统计学差异。

2 结果

通过数据收集、分析，并不断改进，多项指标逐步改善，汇总一年数据，对比2017 年与2018 年各项敏感指标数据，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

3 讨论

3.1 ICU 护理敏感指标制定的科学性 本研究在进行大量文献查阅以及专家访谈的基础上制定了当前的ICU 护理敏感指标，包括4 个结构指标、8 个过程指标、6 个结局指标。其中在结构指标中，护患比是体现一个患者得到照护多少的最直接的体现，但是由于ICU 患者数量可变性强，无法准确统计真实的护患比，因此采用床护比来体现科室人力资源分配状况。专家认为护士专科考核合格率更能体现一个重症护士实际工作水平，因此应用护士月考核合格率来代替多数研究中的护士职称、工作年限分布等；同时由于护士长作为科室护理团队领导者，需严把质控、营造公平、公正、积极的科室学习与工作氛围，其管理水平直接影响到科室护理质量［5］，因此，将护士长月考核情况也纳入敏感指标中，由护理部考核和民意测评两部分构成。研究表明护士工作满意度与其工作积极性、工作质量明显相关［6］，因此确立护士工作满意度为一项护理敏感指标。

在过程指标中纳入血糖达标率、肠内营养护理集束化管理达标率、呼吸机相关性肺炎护理集束化管理达标率、镇静评估率、疼痛评估率、谵妄评估率、早期活动实施率、手卫生合格率8 项。重症患者由于各方面的“打击”，血糖波动范围大，血糖过高过低都会加重患者的病情，专家认为ICU 护士应具备在限定时间内将重症患者血糖控制在一定范围内的能力，该项工作护士独立操作性强，可作为护理敏感指标之一。目前存在的肠内营养集束化管理和呼吸机相关性肺炎集束化管理中均存在需医生完成或医护合作的措施，而护理敏感指标则要求护士单独操作性强，因此本次研究采用肠内营养护理集束化管理达标率和呼吸机相关性肺炎护理集束化管理达标率作为护理敏感指标，界定了上述护理集束化管理措施。随着重症医学和护理学的发展，重症患者的疼痛、谵妄等问题已被推到重要地位，由于ICU 中护士与患者接触最频繁，最易发现这方面的问题，因此对患者的疼痛、镇静和谵妄的规范化评估已成为当前ICU 护理工作中不可或缺的一部分。ICU 发生的医院感染严重影响急危重症患者的抢救成功率［7］，护士作为与患者接触最频繁的人群，手卫生状况也是直接作用于患者的重要指标，专家认为手卫生合格率是体现ICU 护理质量的重要敏感指标之一。

在ICU，护士是管道的使用和维护人群，不规范的操作或疏忽易导致管道意外的发生，造成患者病情恶化甚至死亡［8］，同时由于当前我国ICU 工作范围划分，护士是患者皮肤和外出转运安全的负责者。本着与护理紧密相关、护理人员单独操作性、特异性和敏感性强的护理敏感指标制定原则，本研究共纳入6 个结局指标，分别是导管相关性血流感染发生率、导尿管相关性感染发生率、非计划性拔管发生率、压力性损伤发生率、失禁性皮炎发生率和外出转运意外事件发生率。

表1 不同年份护理敏感指标中结构指标比较

表2 不同年份护理敏感指标中过程指标比较

表3 不同年份护理敏感指标中结局指标的比较

3.2 护理敏感指标内涵解读的准确性 为了更精准的评价护理质量，在前期工作中，查阅文献并小组讨论，制定了每项敏感指标的定义及计算方式，在数据收集前期，统一对数据上报人员进行培训，并通过访谈的形式，咨询数据收集人员各项敏感指标是否存在不清楚、有歧义、影响理解等问题，并解答问题；建立数据上报小组，数据收集人员可就敏感指标内涵问题随时求助或向研究人员反映。通过这种方式确保数据准确性，最终形成了实时数据、月数据和年数据。

3.3 护理敏感指标易操作性 护理敏感指标制定的一项要求即是指标易操作性，以往的文章不乏较为全面的指标体系，但其中一些指标如科室规章制度合理性［9］等在实际评价过程中，不易客观、全面地进行评价，且使评价复杂化，不适用于临床实际应用。一个好的管理工具需在发挥其职能的同时还要操作简单，不增加临床负担，本研究所制定的护理敏感指标不仅可全面反映ICU 护理质量，而且操作简单，可成为临床护理工作的有效管理工具。

3.4 护理敏感指标在改善护理质量中的应用 护理敏感指标体系作为护理质量评价的有效工具已在诸多国家发挥了巨大作用，同时也逐步影响着我国临床护理的各个学科［10-12］。我国以往护理质量评价主要依靠护理部定期下科室去进行考核，无法对护理质量实时跟进，且由于缺乏数据支持，仅凭当时的观察很难客观、完整的反映护理质量，并受人为因素干扰，主观意向重，导致临床护理工作者对此反应差，最终使护理质量考核的初衷不能被完全满足。目前随着护理学的发展，专家建议使用护理敏感指标进行护理质量考核，ICU不同于普通科室，日常工作复杂、护理操作频繁、对患者影响大，护理质量的客观评价是极其必要的。本研究发现通过借助护理敏感指标，护士、护士长自身以及患者方面均取得了良好的效益，提高了工作人员的技术水平、保障了ICU 患者的安全护理环境，最大程度地降低了因护理操作不当或不作为给患者造成的损失。同时通过护理敏感指标，管理者可及时发现临床护理工作中的问题，并及时进行改进、教育，制定科学的管理方法，使管理有证可循，管理方法切实有效。

本研究制定了科学的ICU 护理敏感指标体系，并将其应用于护理管理工作中，取得了良好的效益。作为护理管理工具，ICU 护理敏感指标最大限度的反映了实际护理工作状况，并对护理管理工作提供了支持。但是本研究未收集患者结局相关资料，今后的研究需进一步验证ICU 护理敏感指标的应用对患者结局的影响，为护理敏感指标在ICU 实施的重要性和意义提供进一步支持。