基于根本原因分析法护理干预对ICU 患者中心静脉导管堵塞的效果

关燕红 唐绮云 曾满容

广州市番禺区何贤纪念医院，广东 广州511400

中心静脉导管（central venous catheter，CVC）为重症监护病房（intensive care unit，ICU）抢救危重病患的重要途径，其具有置管留置时间长、安全性高、保护血管等优势，已广泛用于危重患者的长期输液、刺激性药物输注、静脉营养支持、中心静脉压监测等临床治疗［1-2］。但临床研究发现，受输注液体、导管材质、置管静脉等多方面因素的影响，中心静脉导管堵塞发生率高达23.7%［3］，从而影响其正常功能，使患者承受更多的痛苦及经济负担，甚至导致感染等并发症。因此，如何更有效的预防中心静脉导管堵塞，一直是医务工作者关注的内容。根本原因分析法（root cause analysis，RCA）为一项结构化的问题处理法，用以逐步找出已发生问题的根本原因并加以解决，已在护理不良事件中被应用并取得了良好的效果［4-5］。本研究应用RCA 法于ICU 患者中心静脉导管堵塞的防治中，取得了良好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年10 月至2018 年10 月广州市番禺区何贤纪念医院（区妇幼保健院）ICU 收治的224 例患者，均为女性。将2016 年10 月至2017 年10 月（RCA 实施前）收治的100 例患者为对照组，年龄50～70 岁，平均（62.4±3.4）岁；疾病类型：心血管疾病30例，呼吸系统疾病48 例，脑血管疾病22 例；置管静脉：颈内静脉80 例，锁骨下静脉20 例）；将2017 年11 月至2018 年10 月（RCA 实施后）收治的124 例患者为观察组，年龄52～71 岁，平均（64.6±4.2）岁；疾病类型：心血管疾病35 例，呼吸系统疾病61 例，脑血管疾病28 例；置管静脉：颈内静脉102 例，锁骨下静脉22 例；两组患者一般资料比较无统计学差异（P＞0.05）；本研究患者均使用双腔中心静脉导管。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组患者给予常规中心静脉导管置管，在置管前及置管成功后，向患者及家属传达CVC 置管目的及置管后注意事项。观察组患者在对照组基础上实施RCA。（1）RCA 小组组建。由本科室3 名CVC 护理经验丰富的护士组成主要成员，并由ICU 护士长担任组长，负责小组的全面协调工作；（2）近端原因确认。记录CVC 置管患者的一般临床资料、穿刺次数、使用药物种类、输注方式、CVC 材质、固定方法、维护的冲封管及不良事件发生情况等资料，并采用蒋丽等［6］设计的鱼骨图工具找出近端原因，通过小组会议讨论各原因间的联系，找出根本原因。经分析，本科室导致CVC 堵塞的根本原因为①护理人员CVC 置管经验不足，且未认真履行护士职责；②患者及家属CVC 风险识别和自我护理意识较低；（3）制定并实施措施：根据找出的根本原因。①针对护理人员CVC 置管经验不足，给予CVC 置管人员专业培训。在科室内组织CVC专题培训，对CVC 相关解剖学知识、静脉评估与选择、操作流程、置管维护、并发症预防与识别及科室出现CVC 堵塞的根本原因分析与处理方案等内容做出详细的讲解，使所有护理人员能正确识别CVC 风险，熟练掌握冲管手法、CVC 日常护理等技能；提高护士CVC风险意识，增强护士主动防范风险和服务患者的意识；②针对患者及家属CVC 风险识别和自我护理意识较低，由RCA 小组成员对患者及家属进行CVC 相关知识宣讲，采取每周一次座谈会的形式进行健康教育，主要涉及CVC 治疗目的、冲管配合、正确体位、CVC 自我护理等方面，并积极与患者及家属沟通，积极解答其所遇到的问题，同时开展延续护理服务，由专职人员对转出ICU 24～48 小时内的患者进行访视，跟踪CVC的护理落实到位。

1.3 观察与评价指标 （1）记录两组患者非计划性拔管发生率及导管堵塞率；导管阻塞分为部分堵塞及完全堵塞，判定标准：输液前常规抽回血，冲管后，连接输液器给予最大流速，出现可缓慢输入液体但推入时有较大阻力，回抽无回血为部分堵塞；完全无法输入液体且推入时有很大阻力，回抽无回血为完全堵塞；（2）置管使用情况：观察两组患者CVC 置管维护时间（每个置管日护士维护导管通畅消耗的总时间）、导管留置时间（置管日至拔管日时长）等置管使用情况；（3）满意度评价：采用本院自制满意度调查问卷于患者出院前一天发放对患者及家属进行调查，问卷主要包含护理服务态度、操作技术、健康教育服务评价等内容，共20题，并采用Likert 5 级评分法评分，总分100 分，非常不满意记为1 分，不满意记为2 分，一般满意记为3分，满意记为4 分，非常满意记为5 分，满意度为一般满意、满意及非常满意人数之和与总人数的百分比。1.4 统计学方法 数据采用SPSS 22.0 进行分析，置管维护时间、导管留置时间等资料以均数±标准差（±s）表示，以t检验；其余资料以率（%）表示，以χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者置管与置管堵管情况比较 观察组非计划拔管率及置管堵塞总发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者置管使用情况比较 观察组置管维护时间少于对照组，而患者导管留置时间长于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者满意度评分比较 本研究共发放224份满意度调查问卷，回收224 份，回收率为100%。观察组患者对护理满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组患者置管与置管堵管情况比较［例（%）］

表2 两组患者置管使用情况比较（±s）

表2 两组患者置管使用情况比较（±s）

组别 n 置管维护时间（min/置管日） 导管留置时间（d）对照组 100 33.25±12.45 19.35±3.16观察组 124 20.36±11.34 25.52±4.07 t 5.136 4.138 P 0.034 0.045

表3 两组患者满意度评分比较［例（%）］

3 讨论

中心静脉导管是目前ICU 广泛应用静脉输注途径，同时也可能因血栓形成、导管型号选择不当、置管操作不当、药物结晶或沉淀形成而引起堵塞，进而诱导深静脉血栓、心肌损伤等的发生，威胁患者生命安全［7］。既往研究表明［8-9］，中心静脉导管堵塞重在预防，通过排除产生导管堵塞的各类原因，才能有效地减少堵塞的发生率。ICU 患者病情危急，导管堵塞将导致其他不可预料的风险，因此，对ICU 中心静脉导管堵塞的风险管理至关重要。

外周静脉植入的中心静脉导管是一项侵入性的有创操作，其留置时间长，堵塞风险涉及各方面因素，增加了护理风险。长期临床实践发现，中心静脉导管堵塞的原因主要涉及导管材质、封管的不当操作、脂肪乳剂导致的化合物沉淀、药物配伍禁忌产生的沉淀、导管位置不正等各方面的因素。因此，需从系统管理的角度出发，深度分析产生导管堵塞的原因，加以实施防治策略，方能建立长效中心静脉导管防堵塞的安全管理机制。RCA 是一种基于科学证据，并通过深入调查及结构性分析的方式找出根源问题，并旨在改进系统过程，在操作流程、管理制度及制度执行等方面进行改进，从而防治类似情况的发生［10-11］。本研究通过RCA 小组成员整理既往中心导管堵塞患者的临床资料，并结合大量文献报道，通过鱼骨图进行近端原因分析，讨论分析根本原因，制定防治策略，同时给予护理人员专业技能培训以及中心静脉置管患者健康知识教育。本研究显示，对照组置管堵塞总发生率为13.00%，与文献报道基本一致［12-13］；实施RCA 后，观察组置管堵塞总发生率降至3.23%，两组存在显著性差异。分析其原因可能为①实施RCA 后，本研究举办的多场专业知识培训，使所有护理人员能正确识别CVC 风险，熟练掌握冲管手法、CVC 日常护理等各方面技能，有效降低了CVC 堵塞情况的发生率；②本研究针对中心静脉导管堵塞的根本原因分析，一方面解决了导管堵塞防治问题，另一方面提高了护理人员对各类堵塞原因的重视程度，使其在临床操作中能够更好地规避不必要堵塞因素的发生；③本研究针对患者进行的中心静脉导管相关的健康教育可有效增加患者在治疗过程的护理配合，减少堵塞因素的发生，进而有效降低了堵塞的发生率。

本研究显示，观察组实施RCA 后，置管维护时间少于对照组，而患者导管留置时间延长，且观察组护理满意度提升。RCA 为中心静脉导管堵塞问题的防治提供了一个有效的问题分析方法，有利于护理人员找出根本原因，并从根源上彻底解决问题［14］。中心静脉导管是抢救危重患者的关键，亦是患者评价医护人员技术水平的重要因素，甚至可能引发护患纠纷［15］。实施RCA 后，从根源上找出中心静脉导管堵塞的原因，并通过加强护理人员防治CVC 堵塞意识及处理技能，从理论及技术水平层面加以强化，从而降低了CVC 堵塞的发生概率。因此，本研究非计划性拔管率显著降低，使患者导管留置时间明显延长，减少了患者因堵塞而置换导管带来的痛苦，减轻了医护人员的工作负荷，有更多的时间提供优质的服务，故患者及家属对护理满意度明显提升。在实施RCA 过程中，建立和完善无责护理不良事件制度，才能更好地从根源上分析问题并建立系统的解决方案。

综上所述，基于根本原因分析法护理干预能有效降低ICU 患者中心静脉导管堵塞发生率，提高患者护理满意度，但需长期坚持实施，以解决更多的未知堵塞因素。