脉搏指示持续心输出量监测在老年急性右心功能衰竭治疗中的价值研究

何 浩，陈 丽，杨 静，丁雪峰，葛 颖，苏晓林，王大庆，杨 桥

急性右心功能衰竭属于临床上较为常见的危急重症之一，主要是指一种伴有心输出量减少、肺毛细血管楔压增加以及组织低灌注的临床综合征，具有较高的病死率[1]。由于急性右心功能衰竭病人可表现为急性起病或慢性心力衰竭急性失代偿，需临床医师紧急判断，并予以正确处理。相关报道显示，急性右心功能衰竭在发作期临床症状体征以及X线等检查结果中，病人的血流动力学改变是最早出现以及恢复的[2]。因此，对急性右心功能衰竭病人，应尽早进行血流动力学监测。脉搏指示持续心输出量监测技术是目前临床上开展的一项新型的由脉搏轮廓连续心排血量以及经肺热稀释心排血量联合应用的技术，只需中心静脉以及动脉导管便能精确并连续监测心排量、前负荷、外周血管阻力等变化情况，是临床上应用较为广泛的微创血流动力学监测技术之一，有助于临床医生制定合理有效的治疗方案，并按照血流动力学参数的变化情况及时调整治疗方案，以发挥最佳的疗效[3-4]。鉴于此，本研究通过探讨脉搏指示持续心输出量在老年急性右心功能衰竭治疗中的价值，旨在为老年急性右心功能衰竭病人的治疗提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年7月—2018年1月我院收治的老年急性右心功能衰竭病人80例作为观察对象，按照随机数字表法分为观察组与对照组。两组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 纳入标准 ①与《急性心力衰竭诊断和治疗指南》[5]中所制定的右心功能衰竭相关诊断标准相符，且经相关影像学检查确诊；②年龄≥65岁；③无临床病历资料缺失；④纽约心脏协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级。

1.3 排除标准 ①合并肝、肾、肺等脏器功能严重不全者；②急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分≥35分；③终末期心力衰竭者；④无法正常交流沟通或存在神经系统疾病者；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥正参与其他研究者。所有病人及其家属知情同意，本研究经医院伦理委员会批准。

1.4 方法 对照组给予基础治疗，并持续监测血压、心率、呼吸、脉搏、出入量等，基于常规利尿、脱水、强心、扩血管等治疗，依据其生命体征及尿量改变调整药物剂量及补液量，并同时依据B型钠尿肽(BNP)等辅助检查结果调整方案，同时进行病因或诱因的治疗。观察组则安置购自德国PULSION公司的PiCCO容量监测仪，常规置入中心静脉以及动脉导管，无须置入肺动脉导管，依据监测心输出量、胸腔内血容量指数和血管外肺水指数进行基础治疗，并持续监测血压、心率、呼吸、脉搏、出入量等，基于常规利尿、脱水、强心、扩血管等治疗，脉搏指示持续心输出量导管可放置10 d，依据其生命体征及尿量改变调整药物剂量及补液量，并同时依据BNP等辅助检查结果调整方案，同时进行病因或诱因治疗。将两组第1次调整药物剂量以及补液量作为治疗开始时间。

1.5 观察指标 比较两组机械通气时间、入住重症监护室(ICU)时间、28 d病死率，治疗后1 d、2 d、3 d、5 d APACHEⅡ评分，治疗前与治疗后30 min、2 h、4 h、12 h心功能各项指标水平，治疗前与治疗后6 h、12 h、24 h氧合指数、乳酸、N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)水平。心功能指标包括心功能指数、血管外肺水指数、胸腔内血容量指数、全心舒张末期容积指数，上述指标均通过Philips MP30多功能监护仪进行监测。乳酸水平采用贝克曼DXC800全自动生化仪进行检测；NT-proBNP水平采用酶联免疫吸附法进行检测，具体操作以试剂盒说明书为准，相关试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。

2 结 果

2.1 两组机械通气时间、入住ICU时间、28 d病死率比较 观察组机械通气时间、入住ICU时间、28 d病死率均低于对照组(P<0.05)。详见表2。

组别例数机械通气时间(d)入住ICU时间(d)28 d病死[例(%)]观察组403.17±0.888.27±2.059(22.50)对照组408.05±1.6712.97±2.3720(50.00)统计值t=-16.350t=-140.737χ2=6.545P0.0000.0000.011

2.2 两组治疗后1 d、2 d、3 d、5 d APACHEⅡ评分比较 治疗后1 d、2 d、3 d、5 d观察组APACHEⅡ评分均低于对照组(P<0.05)。详见表3。

组别例数治疗后1 d治疗后2 d治疗后3 d治疗后5 d观察组4022.19±1.8521.05±1.2320.57±0.8418.52±0.72对照组4024.36±2.8823.97±1.6823.36±1.0121.43±0.95t值-4.009-8.870-13.432-15.440P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 两组治疗前后各项心功能指标水平比较 治疗后30 min、2 h、4 h、12 h观察组心功能指数高于对照组，血管外肺水指数、胸腔内血容量指数、全心舒张末期容积指数低于对照组(P<0.05)。详见表4。

项目 时间观察组(n=40)对照组(n=40)t值P心功能指数治疗前3.01±0.483.02±0.49-0.092 0.927治疗后30 min3.74±0.673.19±0.524.1010.000治疗后2 h4.12±0.803.45±0.574.3140.000治疗后4 h4.55±0.963.74±0.624.4830.000治疗后12 h4.72±1.063.89±0.654.2220.000血管外肺水指数治疗前12.43±5.51 12.46±5.48-0.024 0.981治疗后30 min9.75±3.1511.67±4.73-2.137 0.036治疗后2 h8.75±2.3310.24±3.82-2.106 0.038治疗后4 h7.44±1.689.33±3.44-3.122 0.003治疗后12 h6.58±1.288.75±2.88-4.355 0.000胸腔内血容量指数治疗前1 173.27±215.38 1 170.30±215.46 0.0620.951治疗后30 min1 048.27±177.85 1 150.36±197.23 -2.431 0.017治疗后2 h1 022.52±156.23 1 107.46±182.37 -2.237 0.028治疗后4 h966.42±94.32 1 059.56±156.54 -3.204 0.002治疗后12 h917.75±81.37 1 005.55±124.73 -3.729 0.000全心舒张末期容积指数治疗前1 026.92±93.27 1 027.12±93.34 -0.010 0.992治疗后30 min915.67±92.19 984.75±91.75 -3.359 0.001治疗后2 h844.92±90.22 902.57±91.04 -2.845 0.006治疗后4 h795.32±84.32 855.73±88.72 -3.122 0.003治疗后12 h733.58±78.74 855.73±85.08 -6.664 0.000

2.4 两组治疗前后氧合指数、乳酸、NT-proBNP水平比较 治疗后6 h、12 h、24 h观察组氧合指数高于对照组，乳酸、NT-proBNP水平低于对照组(P<0.05)。详见表5。

项目 时间观察组(n=40)对照组(n=40)t值P氧合指数治疗前154.32±20.15154.52±20.09-0.0440.965治疗后6 h173.52±21.83163.76±20.76 2.0490.044治疗后12 h185.41±23.46174.32±21.89 2.1860.032治疗后24 h194.25±26.32180.29±24.18 2.4700.016乳酸(mmol/L )治疗前4.87±1.384.90±1.42-0.0960.924治疗后6 h3.25±1.054.12±1.18-3.4840.001治疗后12 h2.34±0.963.40±1.02-4.7860.000治疗后24 h1.49±0.842.32±0.93-4.1890.000NT-proBNP(ng/L)治疗前1 683.22±185.67 1 680.38±186.01 0.0680.946治疗后6 h1 026.78±93.25 1 325.05±112.85 -12.886 0.000治疗后12 h825.38±69.481 075.73±87.62 -14.159 0.000治疗后24 h624.81±46.29812.57±58.85-15.860 0.000

3 讨 论

针对老年急性右心功能衰竭病人的治疗以纠正诱发因素、缓解前后心脏负荷以及增强心肌收缩力等对症治疗为主，往往忽视了及时补液以及个体化治疗，从而对病人的预后产生不利影响，进一步导致病人家庭以及社会的经济负担加重，延长住院时间[6-8]。由此可见，予以病人精细化管理显得尤为重要，且目前已有学者发现，有效的心肺功能、循环血流动力学监测具有改善病人预后以及缩短住院时间的作用[9-10]。其中脉搏指示持续心输出量监测是一种针对重症病人的血流动力学参数监测技术，其基本原理为利用经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术，进一步行血流动力监则和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管[11-13]。该检测技术的优势包括以下几点：①只需置入中心静脉以及动脉导管，无须置入肺动脉导管，对病人造成的创伤较小；②初始设置时间较短，可于数分钟内启用；③脉搏指示持续心输出量导管可放置10 d，有利于减少重症监护时间以及医疗费用[14-16]。目前，已有不少研究报道证实，脉搏指示持续心输出量监测应用于慢性肺源性心脏病合并心力衰竭治疗中具有较高的价值以及有效性[17-18]，但关于其应用于急性右心衰竭病人诊治中的相关研究并不多见。

本研究结果显示，观察组机械通气时间、入住ICU时间、28 d病死率低于对照组，此结果与楚磊等[19-20]的研究报道相近，表明脉搏指示持续心输出量应用于老年急性右心功能衰竭病人治疗中，可获得良好的治疗效果，能促进病人早日康复，降低28 d病死率。分析原因认为脉搏指示持续心输出量指导下进行相关治疗可保持胸腔内血容量指数、全心舒张末期容积指数于正常范围前提下清除体内多余水分，不仅有效减轻了病人的左室前负荷，同时可维持内环境血流动力学稳定，为病人的早日康复创造了有利条件。此外，治疗后1 d、2 d、3 d、5 d观察组APACHEⅡ评分低于对照组(P<0.05)，说明脉搏指示持续心输出量指导下治疗可改善急性右心功能衰竭病人的临床症状。脉搏指示持续心输出量可及时、便捷、连续地反映病人的血流动力学状态，从而为临床医生制定合理有效的治疗对策提供指导作用，并可按照病人血流动力学的动态变化情况，及时调整治疗方案，以发挥最佳的临床治疗效果[21-22]。另外，治疗后30 min、2 h、4 h、12 h观察组心功能指数高于对照组，血管外肺水指数、胸腔内血容量指数、全心舒张末期容积指数低于对照组(P<0.05)。提示脉搏指示持续心输出量监测应用于老年急性右心功能衰竭病人治疗中，可改善病人的心功能。主要原因可能在于：胸腔内血容量指数、全心舒张末期容积指数使得前负荷监测由压力水平提高至容量水平，可及时反映出机体内液体的变化以及分布情况，且不受呼吸功能以及心脏功能影响；血管外肺水指数则可直接反映肺水肿严重程度；心功能指数可反映左室收缩功能。通过脉搏指示持续心输出量指导相关治疗可迅速建立正常的组织血管间液体循环，从而有利于促进病人心功能的恢复。乳酸及NT-proBNP水平的变化能够反映病人心功能变化情况。本研究结果还显示，治疗后6 h、12 h、24 h观察组氧合指数高于对照组，乳酸、NT-proBNP水平低于对照组。分析原因，可能由于观察组治疗方案产生的疗效较好，能够明显改善病人的心功能状态，从而使乳酸及NT-proBNP等指标水平恢复得相对更好。这在Souto Moura等[23]的报道中也有类似的结论加以证实。

综上所述，脉搏指示持续心输出量监测应用于老年急性右心功能衰竭病人的治疗中具有较高的价值，有利于缩短病人机械通气时间、入住ICU时间，降低28 d病死率，同时能有效改善病人的心功能。