永久性尿路造口患者应用视频版思维导图健康教育的效果观察

徐丽芬，杨荆艳，颜巧元，曾俊，张燕

（华中科技大学同济医学院附属协和医院 泌尿外科，湖北 武汉430030）

根治性膀胱切除加尿流改道术是治疗中晚期膀胱癌常见手术方式，术后排尿方式的改变，终生佩戴造口袋，使患者身心及生活方式产生具大的变化，直接影响了患者身心健康及社会功能。 采取有效护理干预，以提高永久性尿路造口患者生活质量，是护患双方及研究者共同关注的重点问题。据文献报道，欧洲仅50%的泌尿造口患者出院后能够完全依靠自己管理造口，出院前如果没有掌握护理技能，以后很难再提高[1]。 出院准备度是对患者离开医疗机构后是否具备康复和复健能力的评价， 是对患者出院后过渡期安全的一种预测， 也是患者对是否准备好出院的一种自我感知[2]。 目前我国对造口出院准备度的研究仅停留在现状调查阶段， 尚未提出科学且全面的干预方法，仍采取为传统的出院健康教育。 为此，我科将健康教育内容录制视频， 并剪辑分类融入思维导图中每一项子目录里， 用播放器分时分段指导患者观看学习， 配合个性化出院准备计划管理实施于患者， 以探索提高尿路造口患者出院准备度的方法。 现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我院膀胱癌患者为研究对象。2018 年1—5 月纳入56 例膀胱癌患者为对照组，2018 年7—11 月56 例膀胱癌患者为观察组。 其中观察组56 例患者中有2 例出现严重并发症转入ICU 治疗，4 例患者因经济问题要求转下级医院继续治疗。 最终纳入研究对照组56 例，观察组50 例。纳入标准：（1）患者均行膀胱全切+肠代膀胱腹壁造口术或输尿管腹壁造口术；（2） 参与研究患者知情同意；（3）患者具有生活自理能力；（4）患者听力及视力无严重缺陷。 排除标准：（1） 存在精神异常者；（2）术后出现严重的手术并发症者；（3）合并其他恶性肿瘤者。 对照组56 例，男40 例，女16 例；年龄39～74（54.30±4.10）岁；文化程度小学10 例，初中26 例，高中18 例，大学2 例；病程1～3（1.90±0.40）年；回肠代膀胱腹壁造口46 例，双侧输尿管腹壁造口10 例。 观察组50 例，男40 例，女10 例；年龄41～75（55.60±4.00）岁，文化程度小学24 例，初中16例，高中7 例，大学3 例；病程1～3（2.20±0.30）年；回肠代膀胱腹壁造口40 例，双侧输尿管腹壁造口10例。 2 组患者的性别、年龄、文化程度、病程及造口方式比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规围手术期健康教育方式，包括手术前1 d 发放纸质版健康教育处方， 护士根据处方实施健康教育， 包括术前注意事项及术后护理要点，向患者讲解手术方式，术后第1-第5 天实施口头宣教， 术后更换造口袋时向患者讲解更换造口袋的方法及注意事项， 出院前1 d 再次向患者讲解造口相关知识及康复重点。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予视频版思维导图健康教育方式。

1.2.2.1 组建干预小组 干预小组由9 人组成，分别为1 名护士长、1 名质控护士、2 名造口专科护士、1 名研究生及4 名责任护士。 明确小组成员分工：护士长及质控护士负责出院计划制定、 实施及质量控制；2 名专科护士负责思维导图的绘制、 视频的录制、编辑及护士培训，同时与另外4 名责任护士共同负责实施健康教育；1 名研究生负责问卷的发放及收集，并分析统计数据。

1.2.2.2 制作思维导图 思维导图由著名教育学家提出并应用于教育领域，是利用图文并茂的形式，将枯燥的文字信息简化为具有高度逻辑性的图形，以简便的方法为患者提供明确的信息支持， 促进其理解记忆[3-4]。 将分知识点梳理绘制成思维导图运用于教育领域可有效地提高被教育者理解和储存知识、提升学习效率及能力[5]。 由2 名造口专科护士在原有健康教育处方的基础上， 结合患者出院准备度量表中涉及的健康教育知识拟定思维导图草案， 重点强调自我疾病康复、 社会适应能力及应急状况处理等综合性健康教育知识。 再与小组成员讨论完善思维导图。思维导图的中心关键词为“尿路造口”，再进一步发散二—四级分支，详见图1。 将各项康复要点录制成视频，分别链连到导图各栏目中，视频经3 名泌尿外科教授及3 名专科护士观看后确认其正确性及科学性。最后将视频版思维导图复制到10 寸平板播放器中，将视频内容发放给10 例患者试用观看并提出意见， 经小组成员讨论通过并修改后更新至播放器中，同时上传至我科公众号中“护理园地”板块，公众号的名称为“武汉协和医院泌尿外科”。

图1 尿路造口出院准备健康教育思维导图

1.2.2.3 思维导图应用培训 1 名造口师对4 名责任护士进行培训， 包括造口基本理论、 造口护理操作、 出院准备内容及视频思维导图播放器的使用方法。 所有培训内容均需考核合格后方可实施健康教育。

1.2.2.4 思维导图健康教育实施 护士根据思维导图的主题，结合患者的身体状况，循序渐进的实施健康教育，教育的时机为术前1～2 d、术后第1—第2天、术后第4 天、术后第5 天及出院前1～2 d。 教育的主题包括疾病基础知识、造口护理方法、造口并发症、沟通管理及居家管理。具体内容如下，（1）疾病概述：术前1～2 d，学习疾病基础知识，此时患者身体状态较好，学习能力强，护士使用视频播放器向受教育者讲解造口的基础知识， 同时详细说明播放器的使用方法， 并指导患者自我模拟操作训练至完成掌握，最后督促受教育者关注我科公众号，学习网络学习路径。（2）造口护理方法：术后第1—第2 天，护士使用播放器向受教育者实施术后常规护理的宣教，边讲解边观看，内容包括麻醉护理、基础护理、舒适护理、管道护理、饮食护理及功能锻炼；术后第3 天，第1 次更换造口袋时，护士根据导图中的更换步骤完成造口护理，做到“一步一视频”。 （3）造口并发症：术后第4 天，讲解造口常见并症的观察与预防，重点讲解造口并发症的预防管理及发生病情变化时的自我判断，学习自我评估方法和寻求帮助的能力，一旦发生并发症后立即寻求帮助或就医，切忌肓目等待观察。 （4）沟通管理与居家管理：术后第5 天，讲解回归社会后的自我管理，包括沟通管理及居家管理，强调出院后需主动与医生、社会各支持系统取得联系，加入造口社团，参与造口团队组织的活动，建立自我社会支持关系。 在居家护理部分加入了住院报销及重症保险的办理方法、造口应急预案的处理等内容，满足患者出院后可能面临各种社会问题。 护士每次实施健康教育的时间为8：00-9:00，医生查房后，患者精神较好时，每次教育的时间控制在30 min内，避免记忆负担，以保证学习效果，每次宣教后鼓励患者多思考，多提问，护士针对性详细解答，14:00-18:00 将播放器交于受教育者自己观看学习，网络自学时间不限。 出院前3 d 由研究生对患者实施第1次出院准备度调查，并将结果反馈给护士，并制定1～2 d 强化出院计划并实施。 另于出院前1 d 安排患者对照思维导图视频自我护理1 次或在模型上完整地操作1 次，包括造口的观察、清洁、造口口径测量及更换等，对自护能力不足或缺陷患者要求家属协助其完成操作。 质控：全程健康教育的实施由护士长及质控护士根据出院管理计划督导表每日督导完成。

1.3 观察指标

1.3.1 出院准备度量表 出院准备度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）， 该量表由Lin 等[6]汉化，共3 个维度15 项条目，即自身状况（5 个条目）、疾病知识（6 个条目）和可获得的社会支持（4 个条目），每项目采取Likert 10 级计分法，总分越高患者的出院准备度越高。汉化版量表的内容效度为0.97，Cronbach ɑ 信度系数为0.92。

1.3.2 出院指导质量量表 出院指导质量量表（Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS），采用王冰花等[7]汉化出院指导质量量表，该量表共包含3个维度18 条条目，即患者出院前需要的内容（6 个条目）、实际获得的内容（6 个条目）和指导技巧（12个条目），每条目采取Likert 10 级计分法。 前2 个维度各有6 项条目，形成相互配对的6 组条目；第3 个维度包含12 项条目， 用于衡量出院指导的技巧得分，总分为“实际获得内容”与“指导技巧”2 个维度得分之和，共180 分，得分越高出院指导质量越高。该量表Cronbach α 系数为0.924。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 分析数据，计量资料采用±S 表示，计量资料比较采用两独立样本t 检验，计数资料采用卡方（χ2）检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2 组永久性尿路造口患者出院准备度的比较观察组永久性尿路造口患者出院准备度的自身状况、疾病知识、可获得社会支持及总体得分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.001）， 见表1。

表1 2 组永久性尿路造口患者出院准备度的比较（±S，分）

表1 2 组永久性尿路造口患者出院准备度的比较（±S，分）

组别 n 自身状况 疾病知识 可获得社会支持 总分对照组 56 25.57±3.32 33.97±3.50 25.64±3.63 85.18±5.55观察组 50 37.02±1.10 47.38±6.48 32.53±3.32 120.078±5.91 t 35.369 38.224 28.460 64.032 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 2 组永久性尿路造口患者出院指导质量的比较

观察组永久性尿路造口患者出院指导质量的实际获得内容、指导技巧及总得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），见表2。

表2 2 组永久性尿路造口患者出院指导质量的比较（±S，分）

表2 2 组永久性尿路造口患者出院指导质量的比较（±S，分）

组别 例数 实际获得内容 指导技巧 总分对照组 56 39.06±4.25 63.09±7.76 102.15±10.65观察组 50 48.20±2.33 93.10±3.17 141.30±5.40 t 22.086 39.769 37.770 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

3.1 视频版思维导图健康教育可提高永久性尿路造口患者出院准备度 永久性尿路造口患者由于改变正常的排尿模式， 给患者造成极大生理及心理损害，究其原因，主要表现为复杂造口护理操作和自我照护的注意事项常常使其感受到强烈地照护无力感和内心自卑感， 另一方面又急需要了解造口相关知识，并渴望获得家庭及社会的理解与支持，且在疾病的不同阶段，其需求重点也不相同。出院准备度是评价患者出院后是否能安全过渡的一种有效方法，良好出院准备包括身体状况稳定、社会支持充足、心理健全以及疾病相知全面[8]，制定患者出院准备度越高，预测出院后处理健康问题的能力越强，再入院风险越低，有研究显示，出院教育的水平与患者出院准备度呈正相关[9]。 本研究结果显示，观察组患者出院准备度的自身状况、疾病知识、可获得社会支持及总体得分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.001）。患者的出院准备情况可帮助护士改善出院计划过程，并实现更好的患者准备和护理协调常规的健康教育仅强调疾病知识的学习[10]，而忽视了患者作为社会人的综合需求，而本研究则根据出院准备度评估表中的各类需求分别给予针对性及预见性的健康指导，同时融入出院后的医保保销处理、医患沟通管理、回归工作后的自我管理、出现紧急意外时的处理等，另外，传统的出院健康教育多采用口述、文字资料、操作视频，内容简单乏味，患者反馈效果不佳。 视频版的思维导图以生动、活泼、操作方便的视频讲解，帮忙患者将各类健康教育知识分层次、有重点的呈现给患者，并对每一项子目录的内容进行视频讲解，帮助患者接受和记忆各类健康教育知识，患者可根据自己不同的需求选择相应的项目进行学习，且操作简单，可随机调整和更换学习内容，提高了患者自我学习的效率和自信心，进而提高了患者对疾病护理知识的认知程度，另外思维导图中加入各类社会支持的自护知识及疾病相关的应急处置可帮助患者学习合理利用院外资源、复诊方法，协调社会及家庭支持，逐渐掌握出院后居家自我照护的各项技能。

3.2 视频版思维导图健康教育提高永久性尿路造口患者出院指导质量 有研究显示[11]，在患者入院时即制订个体化出院计划、评估患者需求、进行有效完整的出院指导可提高患者出院准备度， 同时护士出院指导质量也是影响患者出院准备度的重要因素。本研究结果显示，观察组患者出院指导质量的实际获得内容、指导技巧及总得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。 究其原因，常规的健康指导已经难以满足患者的需求， 因其采用以单向灌输方式信息传递模式， 患者需要在短时间内被动接受大量健康教育信息[12-13]，其主要原因为造口术后所需要健康教育知识点较多，并涉及操作项目，加之患者的文化程度不一，年龄偏大，使患者在短期内掌握所需健康知识难以实现；另一方面，护士健康教育能力也参差不齐，影响了出院指导效果。将视频与思维导图联合起来实施健康教育， 既可以保留思维导图中关键词、图片和曲线等核心信息，又将枯燥的学习内容用动画的形式呈现出现， 帮助患者将各类信息高效的整合并快速的记忆， 特别在更换造口袋的过程中，患者可根据自身的需要，有针对性的点击视频进行学习和操作，真正做到了边学边做的效果。同时护士长及质控护士在全程健康教育各重点环节加强督导及时反馈，保证出院计划及时完成。