灸法治疗脑卒中后偏瘫的文献计量学分析

谢延真，李壮苗，张佳宇，纪秋露，吴宇欣

（福建中医药大学 护理学院，福建 福州350122）

据研究报道， 约3/4 的脑卒中幸存者存在不同程度的功能障碍，其中60%～70%的患者遗留偏瘫等后遗症[1-2]，严重影响其日常生活活动能力和生活质量[3-4]。 自国家中医药管理局发布《中风等13 个病种中医护理方案（试行）》[5]以来，灸法作为18 项中医护理常规技术被广泛应用于脑卒中患者的临床护理[6]。灸法是将艾绒或药物点燃后作用于体表穴位， 通过温热刺激及药物药理作用达到疏通经络、 调和气血及防治疾病作用的一种外治法[7]。 研究表明，灸法可缓解脑卒中患者偏瘫肢体痉挛状态、 提高其肢体运动功能和日常生活活动能力，不良反应少[8-9]。 为此，笔者对灸法治疗脑卒中后偏瘫的相关文献进行计量学分析， 以期了解灸法治疗脑卒中后偏瘫的研究现状，为规范灸法治疗方案及科研提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献来源 计算机检索中国知网、万方、维普及中国生物医学文献数据库、PubMed、Allied and Complementary Medicine（AMED）、Web of Science。 同时，追溯相关文献的参考文献。检索策略采用主题词和自由词相结合方式，中文检索主题词包括灸法、艾灸、艾条灸、艾炷灸、温针灸、温和灸、雀啄灸、隔姜灸、热敏灸、铺灸、卒中、中风、脑血管意外、偏瘫等；英文检索词包括Stroke,Cerebrovascular Accident, CVA*,Apoplexy, Brain Vascular Accident*, moxibustion 等。检索时限为建库至2019 年9 月。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1） 临床试验研究；（2）第一作者为护理人员（温针灸除外）。 排除标准：（1）重复多次发表文献，连载或分期发表相同篇名、相同作者的文献仅计1 篇， 期刊文献和学位论文重复仅计1 篇；（2）个案、经验报道、动物性实验研究文献。

1.3 统计学方法 采用书目共现分析系统（Bicomb 2.0）进行资料提取。 文献纳入、提取和统计由2 名研究者同时进行，数据双人录入、双人核对。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检出相关文献793 篇，阅读题名和摘要，并按纳入和排除标准筛选后，最终纳入文献共114 篇。 纳入114 篇文献中，临床试验研究111 篇，类实验研究3 篇。

2.2 文献研究内容 本研究提取114 篇文献（临床试验研究和类实验研究）的脑卒中疾病特征、灸治方案、评价指标及所选腧穴进行统计分析。

2.2.1 脑卒中疾病特征 114 篇文献中，71 篇文献限定脑卒中患者偏瘫类型，21 篇对脑卒中类型进行限定，80 篇限定疾病病程，12 篇限定患者脑卒中证候分型，具体内容详见表1。

表1 灸法治疗脑卒中后偏瘫患者脑卒中疾病特征

2.2.2 灸治方案 纳入文献共涉及13 种灸法，其中以温针灸和温和灸应用最广， 分别占比30.07%和27.97%，各类灸法的具体灸治方案（灸法类型、灸时、灸程、灸频），详见表2。

表2 灸法治疗脑卒中后偏瘫灸法类型、灸时、灸程及灸频频次统计（篇）

2.2.3 评价指标 纳入文献涉及观察指标包括运动功能、痉挛程度、临床疗效、日常生活活动能力、神经功能缺损、生活质量等。观察指标的评价工具包括主观评价工具和客观指标。其中，主观评价工具应用排前3 名的为：Fugl-Meyer 运动功能评分量表、 改良Ashworth 量表和临床疗效； 客观指标应用最多的为徒手肌力测量， 其次是脑血流量情况。 在随访方面，114 篇文献中，5 篇文献随访3 个月，3 篇文献随访6 个月，1 篇文献随访1 个月，详见表3。

2.2.4 选穴情况 对114 篇纳入文献进行穴位统计，共计113 个穴位。 其中出现频次≥10 次的穴位共23 个，出现频次共505 次，涉及6 阳经和4 条阴经， 阳经穴位和阴经穴位出现频次分别为394 次（78.02%）和111 次（21.98%）。 纳入文献，仅5 篇（4.39%）文献进行辨证配穴，具体的穴位频次统计详见表4。

表4 灸法治疗脑卒中后偏瘫文献穴位频次统计

3 讨论

3.1 灸法治疗脑卒中后偏瘫患者的疾病特征 本研究显示， 纳入文献选择的偏瘫类型以痉挛性偏瘫患者居多，脑卒中类型以缺血性脑卒中为主，患者病程多处于脑卒中恢复期。在脑卒中证候分型方面，灸法治疗气虚血淤型脑卒中最多。研究报道，脑卒中患者往往于发病后2～3 周即恢复期进入痉挛性偏瘫，且肢体肌张力会随病程进展逐渐升高[10-12]。 灸法通过其灸热渗透力， 将温热刺激从表皮传至组织深层，直达肌肉；另一方面，灸热效应刺激穴位激发经络之气，疏经通络，从而有利于偏瘫肢体痉挛的缓解。 本研究显示，纳入文献所选病程以脑卒中恢复期患者居多， 可能与选取对象多为痉挛性偏瘫患者有关。 此外，研究表明，恢复期为脑卒中的最佳恢复时间，故此时及时介入治疗，有利于患者疾病康复[13]。

另本研究显示，纳入文献对脑卒中证候分型进行明确限定的文献仅占少数， 说明目前灸法治疗脑卒中后偏瘫的辨证施护工作尚未得到全面开展。 辨证施护是中医护理的基本特点之一，中医证候是疾病本质全面、直接、准确的体现。 因此，未来研究可以进一步探讨脑卒中不同证候分型的灸治方案， 从而有利于临床护理人员选择更具针对性的灸法护理方案，提高护理质量，促进患者恢复。目前，灸法治疗脑卒中不同证候分型的研究中，以治疗气虚血淤型脑卒中的研究最多。 可能与灸法具有温通温补效应，可疏经通络，促进气血运行，同时补益气血有关[14]。

3.2 研究内容以温针灸、悬起灸为主，灸治方案未统一 脑卒中后偏瘫的灸疗种类多样， 本研究结果显示灸法以温针灸（30.07%）和悬起灸（27.97%）最为多见。温针灸通过针刺和艾灸温热刺激的双重效应，使肢体筋脉得阳气温煦、阴血濡养[15]。 研究证实，温针灸在提高脑卒中后偏瘫患者运动功能及日常生活活动能力方面， 效果优于电针疗法及单纯针刺（P＜0.05）[15-16]。悬起灸因操作简便、易被患者接受，且其效果确切[17]，因而被广泛应用于临床。

本研究显示，灸治过程（灸时、灸频、灸程及穴位组方等）的研究设计方案各异。 其中，灸时因灸法不同差异较大，一般而言，同种灸法随施灸时间延长，灸效越明显。本研究显示，灸时多为15～30 min（53.51%）。Chen 等[18]采用悬灸的方式探究灸治时间对脑卒中大鼠模型的影响，结果发现在大椎穴悬灸15 min 时大鼠尾温开始升高， 且肿瘤坏死因子α 和白细胞介素1β mRNA 显著降低，神经功能得到明显改善。由此说明，灸效的产生可能需施灸至少15 min。 此外，灸温亦是影响灸效的因素之一，且灸温高低亦影响患者的安全[19]。目前仅1 篇文献[20]探讨了不同灸温对脑卒中后偏瘫的疗效， 故后续研究可进一步探究不同灸温对患者的影响， 以保障施灸时患者安全的同时，发挥灸法的最佳灸效。纳入文献各种灸法的灸程多1～2 个月 （74.56%）， 周频率多为每周5～6 次（62.28%）。 目前，灸法治疗各种疾病的临床研究中的灸程多为1～2 个月， 与本研究结果一致。 目前普遍认为，灸量随着灸频的增加而增大。然而长期对同一部位进行施灸， 可能会出现烫伤等安全问题，基于此，大部分研究选择1 周休息1～2 d，以防不良事件发生。

3.3 评价指标待全面 本研究结果显示， 评价指标主要包括肢体运动功能、痉挛程度、日常生活活动能力、神经功能缺损等。 评价工具大多为主观指标，仅19 篇文献（16.67%）为客观性指标，如徒手肌力测量、脑血流量、血液流变学等。 肌力作为评价患者运动功能的客观指标， 因徒手肌力测量具有简便、快速、易被接受的优点，在临床中得到广泛应用。 同时，本研究显示，脑血流量、血液流变学及血液指标等实验室指标亦应用广泛。 有研究调查并比较脑卒中痉挛性偏瘫患者与正常人群的血液指标（血液流变学等）的变化，结果发现患者血液黏滞度明显高于正常人群，且在风痰阻络证、气虚血淤证患者中表现得更为明显[21]。灸法属于温热疗法，可能存在烫伤、皮肤过敏等安全问题，然而纳入文献中仅2 篇（1.49%）有安全性观察，说明安全性观察有待加强。在随访观察方面，9 篇（6.72%）文献报道了灸法的远期疗效， 大部分研究缺乏后续的随访报道。

3.4 选穴以阳经居多 从表4 可见， 灸法治疗脑卒中后偏瘫选穴主要集中于阳经， 尤以阳明经腧穴最多，与王金磊[22]、张义[23]的研究结果一致。 其中，阳明经曲池、合谷、肩髃、足三里既是古代文献记载最多治疗脑卒中后偏瘫的腧穴， 也是现代临床最常见的选穴，且相互配伍治疗的概率高[23-24]，与本研究结果一致。 阳明经为多气多血之经，主润宗筋，具有调和气血、通利关节功效。 曲池、合谷分别为手阳明大肠经之合穴、原穴，主治上肢不遂[25]；肩髃具有通经络、活利关节之功[25]；足三里可补中益气健脾养胃、升发脾阳，研究证实，温针灸足三里可有效改善肢体血液循环[26]。 以上诸穴配伍，共奏补益气血、通经活络之效。 纳入文献中，仅5 篇文献通过主、配穴进行治疗，其主要是根据辩证进行配穴选择。 如风痰上亢证者配太冲、太溪等以平肝潜阳；风痰阻络证者配丰隆、合谷以祛痰通络；痰热腑实证者配丰隆、内庭以清热化痰；气虚血淤证者配气海、血海以益气活血；阴虚风动证者配太溪、风池以补肝益肾。

4 结论

综上所述，灸法治疗脑卒中后偏瘫文献中，患者以痉挛性偏瘫、缺血性卒中、气虚血淤型卒中居多，病程多处恢复期。 灸法类型以温针灸及温和灸为主，选穴多取阳经，尤以阳明经居多，其中曲池、合谷、肩髃、足三里为常用腧穴，常相互配伍。 目前脑卒中后偏瘫的灸治仍存在不足：辨证施护实施未得到全面开展；灸法治疗方案尚未统一，如灸时、灸程、灸频、穴位处方最佳方案，为目前研究的空白；评价指标缺乏客观性及安全性指标，且忽视了远期疗效。 为此，未来研究可进一步完善灸法治疗脑卒中后偏瘫研究，以期更好地促进患者康复。