家属对ICU 患者转出体验的Meta 整合

叶冬婷，张沁莲，景霜，郭佳，邢雁芬

（1.山西中医药大学 护理学院，山西 太原030024；2.山西省人民医院 院感科，山西 太原030012）

从ICU 转出对患者及家属来说是一重要阶段，意味着病情往积极方向发展， 但同样是充满压力的一个时期,可能会影响患者护理的连续性[1-2]。由于对患者预后的不确定感、治疗环境的变化、医疗服务质量的改变和照护能力不足等， 使得患者及家属在转出后容易出现焦虑、抑郁等一系列不良情绪[3]，家属作为患者最重要的决策者、照护者、支持者，对患者康复起着不可替代的作用[4]。2018 年，国家卫健委在《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》指出，要充分考虑不同人群的健康特征和服务需求，提供覆盖全方位、全周期的护理服务，在患者疾病的各个阶段发挥重要作用[5]，这就要求不仅要关注重症监护患者的需求，也应关注转出期间的变化，不仅关注患者，更不应忽视家属。 目前，ICU 转出患者家属的需求和心理问题不断受到关注， 不少学者以家属的角度出发，采用质性研究方法，探究家属转出时的感受和经历，学者Bench 等[6]以质性研究Meta 整合的方法，了解患者及家属在转出时的经历，但该研究重点关注患者的体验， 且只搜集了到2009 年的文献，并未纳入中文文献，基于此，本文以Meta 整合方法，对该领域截至2019 年6 月的中、英文质性研究进行分析，汇总ICU 患者转出时，家属的照护体验和经历的最佳证据，为制订符合我国有效的ICU 患者转出干预策略提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 （1）研究对象：为ICU 转出的患者家属，包括父母、配偶、亲属等，年龄≥18 岁；其中ICU 转出的患者需在ICU 停留≥48 h、 年龄≥18岁；（2）研究现象：ICU 患者转出时，家属的经历、体验、感受和期望等； （3）研究情境：ICU 患者转出过程；（4）研究类型：质性研究，包括以现象学、扎根理论、 人种学及描述性分析等理论为研究方法的各类质性研究文献。 由于在检索过程中发现单纯针对ICU 转出患者家属的文献相对较少， 大多同时包含对患者或医护人员的质性研究， 故本研究将家属和患者或医护人员的质性研究纳入其中， 但只提取对于家属的相关研究结果。

1.1.2 排除标准 （1）重复及信息不完整；（2）无法获取全文；（3）非中英文文献。

1.2 文献检索策略 计算机检索PubMed、CINAHL、Cochrane、EMbase、Ovid 及中国生物医学数据库、中国知网、维普、万方数据库中所收录的相关文章，检索时间均从建库至2019 年6 月，并追踪纳入研究的参考文献。 英文检索策略：（“ICU”or “intensive care unit*”or“critical care unit*”）AND（“patient transfer”or “patient discharge”or “patient transition”）AND（“famil*”or“caregive*”or“spouse*”or“relative*”）AND（“experience”or “qualitative research”or“qualitative study”or“feeling”）。中文检索策略：（“ICU”or“重症”）AND（“患者”or“病人”）AND（“转出”or“迁移”or“过渡”）AND（“家属”or“照顾者”or“配偶”）AND（“经历”or“体验”or“感受”or“质性研究”）。

1.3 文献筛选与资料提取 由2 名经过循证培训的研究者独立进行文献筛选和资料提取， 双人交叉核对， 意见不统一时由第3 名研究者判定。 使用EndNote 管理软件对获取文献进行管理， 排除重复发表文献，对题目和摘要进行阅读分析，排除明显与主题无关和不符合纳入标准的文献， 再仔细阅读全文最终确定纳入文献。 资料提取内容包括：作者、发表年份、国家或地区、质性研究方法、研究对象、研究主题、主要研究结果。

1.4 文献质量评价 采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心质性研究论文质量评价标准[7]，由2 名研究者对纳入文献进行独立评价。 每项均以“是”、“否”、“不清楚”和“不适用”来评价。A 级为满足全部标准，B 级为满足部分标准，C 级为完全不满足标准。 2 人评价结果不一致时，由第3 名研究者裁定。本研究纳入A、B 级文献，剔除C 级。

1.5 资料分析方法 本研究采用JBI 循证卫生保健中心的Meta 整合中的汇集性整合方法[8]，收集纳入文献的所有研究结果， 分析和解释各研究结果的含义，归纳组合相似结果，形成新的类别，再将类别归纳为整合结果，得到新的解释或概念。

2 结果

2.1 文献检索结果 根据检索策略，本研究初步检索到509 篇文献，通过文献追踪、去重、初筛、复筛和质量评价，最终纳入12 篇文献，其中5 篇描述性质性研究、3 篇现象学研究、1 篇扎根理论、3 篇研究设计不详。 3 篇中文文献，其余为英文。 文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征和质量评价 纳入的文献从作者、研究方法、研究对象、研究主题、研究环境（访谈场所和时间）及关于家属的主要结果方面进行描述； 通过澳大利亚JBI 循证卫生保健中心质性研究论文质量评价标准对文献进行质量评价， 最终有1 篇文献等级为A 级，其余均为B 级。具体结果见表1、表2。

表1 纳入文献的基本特征

续表1

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3 Meta 整合结果 通过对纳入文献的反复比较和分析，最终提炼74 个研究结果，将相似结果归纳整合后形成10 个新类别，最终合成3 个整合结果。

2.3.1 转出情感体验 类别1：积极心理感受。 一些家属认为从ICU 转出是向前迈出的积极一步，认为离开ICU 意味着康复 （“当我得知妻子即将从重症监护病房转出时，我感觉焕然一新”[9]）。家属表示[19]，转出病房后，患者进入了疾病的一个新阶段，能够正常生活， 慢慢变得独立； 另一些家属出现积极的心理，是因为不喜欢ICU 限制探视的制度和嘈杂的环境，因此认为离开ICU 是一件积极的事[9，16]。

类别2：消极心理感受。 “焦虑、紧张、害怕、不开心”，被家属用来形容患者转出时的感受，家属出现消极心理一方面是因为感知到患者病情仍然危重，不知道患者的身体情况是否能够离开ICU 这样安全的环境（“2 d 前，他还在重症监护室里奄奄一息，医生们不知道他能否活下去， 然而今天他就直接去了病房，因为医生说‘你明天可以回家......真是可怕到惊吓......”[1]）；另一方面是因为ICU 连续的监测和持续的照护给家属带来安全感，害怕患者转出后，病情发生恶化 （“现在要转出ICU 了， 还是会有些担心， 最主要就是担心他的病情又突然恶化了怎么办？ ”[16]）。

类别3：矛盾心理感受。 家属高兴与恐惧的情绪复杂的交织在一起:对患者已经能够转出感到高兴，又对患者能否转出感到恐惧和怀疑， 对转出带来的影响感到恐惧；希望能继续留在保护性的ICU 环境中，又因为不再需要在ICU 守夜而感到宽慰[“我很高兴不用再回到这里（ICU），12 星期了每天2 次，但我又不想他这么快出来”[1]]。

2.3.2 感知转出改变事件 类别1： 感知护理水平的改变。ICU 拥有先进的诊疗技术和齐全的监测、治疗设备，能够对患者病情进行连续、动态的监测、观察，而转出后，将失去这种高度安全环境（“住在这儿，虽然花费高，但是病人安全，毕竟这里的条件啊，监护啊，一般病房都没有这种条件”[18]）。

类别2：感知人际关系的改变。在ICU 接受了高度的关注和护理，一旦从ICU 转出，ICU 医护人员将不再跟踪患者的情况（“我想试着了解未来的情况，但ICU 里的人对康复治疗一无所知”[14]）， 家属感觉自己被抛弃了，变得不受重视，丧失了亲密关系，只是人群中普通的一员 （“在重症监护室里是一对一的，而在病房里你只是百万中的一员”[1]），病房护士需要照顾很多患者，除了照顾患者，还有大量时间要被文书工作占据[19]。

类别3：信息接收发生变化。 匆忙转出、获取信息困难和吸收信息困难被认为是影响信息传递的原因。 一些家属反映没有被提前告知转出计划，转出是因为有更危重的患者需要床位（“我认为我的丈夫还没有准备好从重症监护病房转过来， 但我猜他们需要这张床， 所以我担心他接受到的护理水平”[9]）； 许多家属发现转出病房后很难获得信息，沟通不如在监护室。 在ICU 里，很容易通过医生和护士获得日常信息，而在病房里，只能间断获得信息[19]；患者危重疾病对家属来说是一巨大的情感和身体创伤， 会影响家属接受和理解信息的能力（“不仅仅是病人......就像我说的，我们试图把信息传递给我们的亲人， 可他们记不住， 就是记不住”[11]）。

类别4：自我角色的转变。 转出后，照顾患者的重担落在家属肩上， 家属不再仅仅是探视者、 决策者，更是照顾者。家属对转出后的照护工作倍感压力主要由于：对患者病情不够了解（“又不懂他的病是怎么回事， 医生说是呼吸衰竭， 还有其他什么衰竭...... 前段时间还看见他嘴里插了根管子那样插着好难受......一身都是管子，都不敢去碰他[16]”）；缺乏照护知识和经验（“转到普通病房之后有事只能多找护士，因为我们没有经验，不敢碰，好不容易到这步了，别出什么事儿”[18]）；经济压力（“他有压疮......我想让他爸爸买血清，他没有买，我也没有钱买......”[13]）。照护工作带来压力的同时，也给了家属动力，内在动力主要是由于与患者的深厚感情而激发的照顾意愿（“我很满足，我可以照顾他，虽然护理是如此困难，但我很愉快，我爱我的丈夫，我的孩子也爱他们的父亲，这是幸运的”[13]）；外在动力主要是由于自身承担的角色而必须负担起照顾患者的重任或者是出于对子女工作的考虑， 而自愿帮子女分担照顾患者的责任[13]。

2.3.3 转出需求 类别1：保证安全转移。 家属希望在患者一切生命体征平稳， 已经做好转移准备的时候才被转出（“这很重要，我觉得我的亲属没有被转移，直到所有生命体征稳定，我真的很高兴，他在转移前开始康复，他可以站起来，移动和说话......”[12]）；提前告知转移计划，患者转移的相关信息对家属来说很重要，拥有信息意味着家属能有更多的掌控权（“如果有人能打电话给我解释一下转移过程的描述就好了。 我不能总是在那里......我尊重他们真的很忙， 他们不一定想和家人讨论事情”[17]）；ICU 病房与普通病房适当的交接能让家属更有安全感（“单位之间的沟通和交接工作做得很好，这让我很高兴”[12]）。

类别2：尊重与亲近。 医护人员具有同理心、态度友好能给家属带来巨大的心理安慰 （“我被ICU工作人员的同理心所感动，这很神奇，一切都变得简单了”、“转移最好的事情就是在病房积极的接触”[12]）；能够与医护人员保持联系， 能够与医护人员亲近是一件十分欣慰的事[“当他躺在那里时，我感到如此平静......他们(ICU 的工作人员)很好，我被允许可以在那里想呆多久就呆多久”、“我很高兴我可以24 h随时（给她们）打电话”[12]]。

类别3：提供多策略的转出服务。 为保证患者安全转出，并满足家属的需求，改善家属的转出体验，需发展多种转出支持策略。 联络/随访护士受到高度重视， 他们提供的支持和熟悉感使家属感觉更安全，更有能力应对，可以改善家属们的转移体验[11]；一些家属们表示想要填补ICU 期间的记忆空白，帮助患者了解所发生的事情，由ICU 护士所写的ICU 日记得到了家属们的赞赏 （“最棒的事情是，我从重症监护病房得到了日记和照片!他们描述了患者每天的情况， 以及工作人员的工作[12]）；提供多样化的信息沟通工具比如口头信息与信息手册相结合、电子工具、在患者房间放置提示板等。

3 讨论

3.1 认识到转移过程中家属可能会存在心理压力患者危重疾病对家属来说本身就是一大创伤[11]，转移经历的一系列改变会加重家属的心理负担，Cullinane 等[20]的综述显示了在患者从ICU 转出的过程中，其照顾者产生的焦虑、抑郁等不良心理问题比患者更为严重。 从家属情感体验和感知改变事件的整合结果来看，转移准备不充分、沟通不足、对自我角色的担忧等，都加强了家属的消极心理。这些因素提示医护人员在制定转移计划时， 应充分考虑家属的心理感受，了解家属产生压力的原因，“对症治疗”才能起到事半功倍的效果。 随着以家庭为中心的护理模式的兴起， 医护人员自身应该提高这种服务意识，在救治患者的同时，也要对家属实施全面的照顾，尊重和理解家属出现的负面情绪，建立良好的护患关系， 帮助家属解决问题， 提供心理支持，使其能为患者提供更好的照护，加快患者的康复。

3.2 提供连续性护理服务，减轻转出改变事件带来的影响 本研究整合结果发现， 家属在患者从ICU 转出时，经历了护理水平、人际关系、信息接收和自身角色的改变， 因此需加强ICU 过渡期对家属的支持， 减轻转出的改变给家属带来的影响。（1）ICU 联络护士，该角色除保证患者安全转移外，还在转移前和转移后为患者及家属提供确实可行的情感支持和教育， 以改善转出给患者及家属带来的影响[21]；（2）转移前会议[22]，该会议主要帮助家属尽早了解病房情况，并给家属提供充足的信息，帮助家属提升自身照护技能。 （3）急救医疗团队，主要是负责从MICU 转入普通病房的患者的护理活动， 此外他们还负责为患者和家属提供情感支持，以处理任何与转移经历有关的焦虑[23]。 建议我国医疗卫生服务行业结合我国国情， 开展针对家属的护理服务，促进护理服务业改革，提供更全面的优质服务。

3.3 多方位满足家属需求 在患者从ICU 转移过程中，家属渴望从医护人员处得到支持。研究结果中还显示得到医护人员的尊重和亲近， 可给家属带来强大的安全感和信心。 这提示医护人员在给家属提供支持时，需提高自身的沟通技巧，以同理心对待患者家属，并实施标准化的信息工具，多方位满足家属需求，确保医护人员与家属之间的沟通连续性。 Tel等[24]利用信息手册对心肌梗死患者及家属进行转出时的个性化教育， 研究结果显示此干预方法能缓解患者及家属的焦虑。 ICU 日记是指ICU 护士通过文字或图片记录患者在ICU 期间的经历、治疗、护理等等，通过阅读ICU 日记中的内容，帮助家属更好地掌握患者相关信息，感受来自医护人员的支持，也帮助患者重建记忆， 此种方式被证实能够减轻患者及家属心理负担[25]。 其他沟通工具还包括电子信息、网站、出院总结等[11，17]。 各卫生服务行业可根据自身实际情况， 发展相应的沟通工具， 确保信息能够及时、准确、有效的传达，改善医患双方的沟通，减少医患纠纷的发生。

4 小结

本研究采用质性系统评价中的Meta 整合方法对相关的质性研究结果进行收集、理解、分析、归纳，形成新的综合性结论，此种方法可更全面、更深入地反映现实的本质[8]。该研究结果整合家属在患者从ICU 转出中的不同情感体验和经历的改变事件以及家属切实存在的需求， 为我国减轻ICU转出患者家属负担， 制定有效干预策略提供了指导。

本研究也存在一些局限性， 由于单纯针对家属的质性研究相对较少， 所以纳入了同时包含患者或医护人员的研究， 这也反映了国内外对这类人群的家属关注程度不足； 纳入的研究多未提及自身的文化背景、价值观和对研究的影响，质量还有待提高。 这些因素可能会影响整合结果的诠释性。