母血、脐血中IL-6与PCT在亚临床绒毛膜羊膜炎诊断价值的研究

妊娠过程中发生感染时，主要由滋养层细胞、单核细胞及蜕膜等对病原微生物及其代谢产物产生应答，多数绒毛膜羊膜炎由于临床表现不明显或不典型，呈亚临床经过，给早期诊断带来困难。有文献显示，亚临床绒毛膜羊膜炎占足月分娩的10%～20%[1]，它与胎膜早破互为因果，可增加难产及产褥感染的风险，且增加胎儿及新生儿窒息和感染的几率，故而找到可靠的指标有着重要的临床意义。目前国内外研究普遍认为母血白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）可作为亚临床绒毛膜炎的早期诊断指标[2-3]。而降钙素原（procalcitonin，PCT）是近年发现的最理想的早期特异性诊断指标，是全身系统性炎性反应的临床最常用的指标，但在妇产科疾病诊断中应用较少，故本研究拟通过检测母血、脐血中IL-6、PCT的水平，探讨其在妊娠晚期亚临床绒毛膜羊膜炎的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 对象选取空军特色医学中心2017年3月—2018年1月孕足月单胎、孕期未合并内外科疾患及自身免疫性疾病的择期剖宫产孕产妇共70例。根据术后胎盘病理结果，分为亚临床绒毛膜羊膜炎组22例[包括亚临床绒毛膜羊膜炎Ⅰ级18例（0%）；亚临床绒毛膜羊膜炎Ⅱ级2例（2.85%）；亚临床绒毛膜羊膜炎Ⅲ级2例（2.85%）]和对照组（病理结果正常）48例。亚临床绒毛膜羊膜炎组平均年龄（31.86±4.69）岁、孕周（38.76±0.62）、孕次（2.1±0.89）、术前体温（36.5±0.25）℃、脉搏（81.36±7.35）次/min、术前白细胞计数（9.35±2.76）1012/L、嗜中性粒细胞百分比（76.05±5.7）%和嗜中性粒细胞绝对值（7.25±2.65）109/L；对照组平均年龄（31.94±5.03）岁、孕周（38.71±1.09）、孕次（2.02±1.16）、术前体温（36.44±0.27）℃、脉搏（81.67±7.92）次/min、术前白细胞计数（8.43±1.56）1012/L、嗜中性粒细胞百分比（73.2±5.9）%和嗜中性粒细胞绝对值（6.3±1.47）109/L。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：术前各项生命体征及血常规检查正常，孕产妇及胎儿无心动过速，无临床感染征象，术前未临产；孕产妇无妊娠期并发症及合并症，无自身免疫性疾病；剖宫产指征为臀位，漏斗骨盆，剖宫产史。

1.2 标本采集所有符合纳入标准的孕产妇，入院后即抽取肘静脉血3 ml离心10 min（1 000 r/min）后留取血清，待胎儿娩出，胎盘尚未娩出时取脐血5 ml，室温静置 1 h后 3 000 r/m离心10 min取血清，所有标本均在-70 ℃保存集中。胎盘娩出后，10 min内在破裂口至胎盘边缘方向剪取一宽3 cm长条胎膜，在胎盘的不同部位共切取4块（取自距胎盘边缘2 cm处，胎盘中央处及2块随机部位，每块体积约2 cm×2 cm×2 cm，包括胎儿面和母体面，将脐带根部切断游离脐带两端，取2块脐带组织，均为2 cm长度，10%甲醛固定送病理检查。根据胎盘病理结果分组并采用电化学发光免疫分析法（ECLIA）测定组内母血、脐血样本的IL-6、PCT水平。

1.3 诊断标准亚临床绒毛膜羊膜炎诊断标准：无绒毛膜羊膜炎临床表现，依据胎盘胎膜病理检查结果而确诊的病例，称之为亚临床绒毛膜羊膜炎[1]。绒毛膜羊膜炎临床表现：①孕产妇体温≥38 ℃；②阴道分泌物异味；③胎心率增快（胎心率基线≥160次/min）或母体心率增快（心率≥100次/min）；④母体外周血白细胞计数≥15×109/L；⑤子宫呈激惹状态、宫体有压痛[4]。绒毛膜羊膜炎病理诊断标准：绒毛模板和胎膜处白细胞呈弥散性聚集，中性粒细胞5～10个/高倍视野，白细胞浸润呈极性分布。根据中性粒细胞数量分3级：Ⅰ级：5～10个/HP；Ⅱ级：11～30个/HP；Ⅲ级：＞30个/HP[1，5]。

1.4 统计学处理应用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，计量资料以±s表示，计量资料组间比较采用独立样本的t检验。以ROC曲线求得各指标诊断亚临床绒毛膜羊膜炎的阈值，据此分别计算指标诊断的敏感性、特异性，并通过计算ROC工作曲线下的面积进行测试的比较性分析，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IL-6水平的比较2组母血IL-6水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组脐血IL-6差异具有统计学意义，且亚临床绒毛膜羊膜炎组明显高于对照组（P＜0.05）（表1）。

表1 2组孕产妇IL-6水平的比较（pg/ml）

2.2 PCT水平比较 2组母血、脐血中PCT水平的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 2组孕产妇间PCT水平的比较（ng/ml）

2.3 母血和脐血中IL-6、PCT诊断亚临床绒毛膜羊膜炎的灵敏度、特异度分析母血IL-6曲线下面积AUC=0.807，P=0.000，其诊断亚临床绒毛膜羊膜炎的灵敏度为54.5%，特异度为93.7%，截断值为5.605 pg/ml。脐血IL-6曲线下面积AUC=0.890，P=0.000，其诊断亚临床绒毛膜羊膜炎的灵敏度为63.6% ，特异度为93.9%，截断值为4.815 pg/ml。母血PCT曲线下面积AUC=0.446，P=0.471，表示母血PCT不适合作为亚临床绒毛膜羊膜炎的诊断指标。脐血PCT曲线下面积AUC=0.539，P=0.604，表示脐血PCT不适合作为亚临床绒毛膜羊膜炎的诊断指标（图1）。

图1 母血与脐血IL-6、PCT的ROC曲线

母血IL-6联合母血PCT曲线下面积AUC=0.812，P=0.000，表示母血IL-6联合母血PCT适合作为亚临床绒毛膜羊膜炎的诊断指标，灵敏度为90.9%，特异度为60.4%，截断值为0.819。脐血IL-6联合脐血PCT曲线下面积AUC=0.891，P=0.000，表示脐血IL-6联合脐血PCT适合作为亚临床绒毛膜羊膜炎的诊断指标，灵敏度为63.6%，特异度为89.6%。母血IL-6联合脐血IL-6诊断亚临床绒毛膜羊膜炎效果最好，曲线下面积AUC=0.952，P=0.000，诊断灵敏度为95.5%，特异度为87.5%（图2）。

图2 母血联合脐血IL-6、PCT的ROC曲线

2.4 妊娠结局2组孕产妇无胎盘粘连或植入，无产后出血及产褥感染；2组新生儿无病理性黄疸发生、无感染、无呼吸窘迫综合征。

3 讨论

3.1 亚临床绒毛膜羊膜炎对母儿预后的影响既往文献提出，亚临床绒毛膜羊膜炎可增加足月妊娠胎盘粘连或植入率，剖宫产率，以及增加产后出血及产褥感染的风险[6]；亚临床绒毛膜羊膜炎可致宫腔粘连、胎盘残留，产后出血率以及产褥感染率升高[7]。此外，亚临床绒毛膜羊膜炎与新生儿的病理性黄疸发生率、感染率以及呼吸窘迫综合征发生率也有密切联系[6]。而一旦出现临床绒毛膜羊膜炎，有可能出现更为严重的母儿并发症，故及早发现和诊治宫内感染有很高的临床意义。因此本研究的重点放在亚临床绒毛膜羊膜炎患者。目前有关亚临床绒毛膜羊膜炎的发病率报道尚不统一，大部分为5%左右[8]，也有高达60.8%[9]。本研究中亚临床绒毛膜羊膜炎的患者占比31.4%（22/70），明显高于既往报道，经过查阅文献，发现国外关于绒毛膜羊膜炎的病理诊断分类中，有时Ⅰ级分类（5～10中性粒细胞/HP）不包括在组织学绒毛膜羊膜炎的诊断标准中[10]。如果仅考虑Ⅱ～Ⅲ级，则亚临床绒毛膜羊膜炎的患病率为5%，与先前发表的结果相近[8]。经过本研究发现，亚临床绒毛膜羊膜炎组的孕产妇及胎儿均预后良好，无感染、产后出血、新生儿感染及窒息等不良结局，这与之前报道不同[6-7]。长期以来一直认为绒毛膜羊膜炎是由于感染引起的，但是，随着研究的不断深入，目前国外有研究提出亚临床绒毛膜羊膜炎属于无感染的炎症[10]。本研究结果提示，亚临床绒毛膜羊膜炎可能与感染无关。亚临床绒毛膜羊膜炎比感染更为常见，且可能与不良的母儿结局之间缺乏关联。其背后的原因需要进一步研究。

3.2 亚临床绒毛膜羊膜炎血清学诊断指标众所周知，亚临床绒毛膜羊膜炎在早产和胎膜早破的病因学中起着重要作用，但是在足月妊娠的研究甚少。有研究显示，宫内感染早期往往仅有炎症指标的升高，而无感染的证据[1]。临床上的常用的血清学检测方法为血常规及C反应蛋白。但是二者在诊断妊娠期感染的方面上有一定的局限性。IL-6近年来逐渐被关注，在胚胎发育、分娩过程、机体免疫应答及细胞凋亡中起重要作用，是宫腔感染后蜕膜和绒毛膜最早产生的细胞因子[11]。在炎症反应中，其升高早于其他指标，且持续时间长[12]，对早期宫内感染具有较好诊断价值。在妊娠期，IL-6的水平受多种因素影响，导致母体血清IL-6的值均有可能升高[13]。故本研究在纳入标准做了严格限定，尽可能除外有可能影响IL-6水平的疾病。PCT是近年发现的理想的早期特异性诊断指标，是全身系统性炎性反应的临床最常用的指标，但在妇产科应用较少，其在妊娠期的诊断价值目前尚有争议[14-15]。本研究将目前研究较为关注的以上2项指标进行检测，结果显示，亚临床绒毛膜羊膜炎组母血IL-6水平明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。当IL-6≥5.605 pg/ml，诊断亚临床绒毛膜羊膜炎的灵敏度为54.5% ，特异度为93.7%，曲线下面积AUC=0.807，这个结果与既往相关研究结果相近[16-17]。而母血PCT水平在2组中差异无统计学意义（P＞0.05），这与冯惠庆等[18]的研究结果相同，认为监测母血IL-6可能有助于早期诊断亚临床绒毛膜羊膜炎，考虑母血IL-6对亚临床绒毛膜羊膜炎具有较好的诊断价值。亚临床绒毛膜羊膜炎组的脐血IL-6也有明显的升高，与对照组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；当脐血IL-6≥4.815 pg/ml，诊断亚临床绒毛膜羊膜炎的灵敏度为63.6%，特异度为93.9%，曲线下面积AUC=0.890，考虑检测脐血IL-6有可能有助于早期诊断亚临床绒毛膜羊膜炎，但是脐血IL-6的升高是否会激活新生儿免疫系统还有待研究。由于新生儿出生后PCT有一个生理性升高的过程，对于早期新生儿疾病的参考价值比较复杂，需结合病情综合评估[19]。本研究2组脐血PCT水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），故对于脐血PCT的诊断价值需进一步研究。

3.3 联合检测IL-6与PCT对诊断亚临床绒毛膜羊膜炎的价值虽然单独检测母血IL-6或者脐血IL-6，对于诊断亚临床绒毛膜羊膜炎均有一定的价值，但是不论是特异性还是敏感性都欠佳。本研究显示，母血IL-6联合母血PCT检测灵敏度为90.9%，特异度为60.4%；脐血IL-6联合脐血PCT检测灵敏度为63.6% ，特异度为89.6%；母血IL-6联合脐血IL-6诊断亚临床绒毛膜羊膜炎效果最好，诊断灵敏度为95.5%，特异度为87.5%。可见无论是灵敏度还是特异度，联合检测总体优于单一检测，在联合检测方面，母血IL-6联合脐血IL-6检测效果最佳。临床上为了早期诊断，建议对可疑宫内感染的孕产妇进行IL-6联合PCT的检测，及时诊治早期感染，对可疑宫内感染的新生儿出生后及时进行脐血IL-6的检测，有助于早期发现及时诊治新生儿感染。