胆总管结石行腹腔镜胆总管探查术治疗体会

叶剑鹏

[摘要] 目的 探讨胆总管结石行腹腔镜胆总管探查术的临床价值。 方法 回顾性分析2014年3月—2018年3月就诊漳州正兴医院肝胆胰外科行腹腔镜胆总管探查术的135例胆总管结石患者，收集并统计分析相关临床资料。结果 所有患者中103例合并胆囊结石，10例患者合并有肝段或肝叶萎缩，其中左外叶8例（8%），肝右后叶1例（1%），左内叶1例（1%），术中横结肠破裂1例，术后出现麻痹性肠梗阻3例，胆漏2例，出血2例，感染1例，均无围手术期死亡。 结论 胆总管结石行腹腔镜胆总管探查术是安全可行，联合胆总管一期缝合在有腔镜经验的基础医院值得逐步开展。

[关键词] 胆总管结石;腹腔镜胆总管探查术;一期缝合;倒刺线

[中图分类号] R657.4+2          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）04（c）-0060-03

Treatment of Common Bile Duct Stones with Laparoscopic Common Bile Duct Exploration

YE Jian-peng

Department of General Surgery， Zhangzhou Zhengxing Hospital， Zhangzhou， Fujian Province， 363000 China

[Abstract] Objective To explore the clinical value of laparoscopic common bile duct exploration for common bile duct stones. Methods A retrospective analysis of 135 patients with common bile duct stones who underwent laparoscopic common bile duct exploration in the Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery of Zhangzhou Zhengxing Hospital from March 2014 to March 2018 was collected and statistically analyzed. Results Among all the patients， 103 cases had gallbladder stones， and 10 cases had hepatic segment or hepatic lobe atrophy， 8 of which were left outer lobe （8%）， 1 of right hepatic lobe （1%）， and 1 of left inner lobe （ 1%）， 1 case had transverse rupture of the colon， 3 cases had paralytic intestinal obstruction， 2 cases had bile leakage， 2 cases had bleeding， and 1 case had infection. No perioperative death occurred. Conclusion Laparoscopic common bile duct exploration for common bile duct stones is safe and feasible. The combined primary bile duct suture in a basic hospital with laparoscopic experience is worth gradually developing.

[Key words] Common bile duct stones; Laparoscopic common bile duct exploration; Primary suture; Barbed line

膽囊结石在普通人群中的发病率约为10%，其中10%～30%的胆囊结石患者合并胆总管结石[1-2]，而开腹胆总管探查术是治疗胆总管结石的标准手术方式。近年来随着腹腔镜技术的不断进步，腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration， LCBDE）也在逐步开展，因此为进一步评估LCBDE的安全性及临床价值，该文收集该院肝胆胰外科2014年3月—2018年3月间采用LCBDE治疗胆总管结石患者资料，统计并分析术前、书中及术后情况，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性分析该组135例患者资料，女76例，男59例;男女比例为1：1.288，年龄29～88岁，平均59.98岁。入院原因及临床表现主要有体检发现、单纯腹痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎、胆石性胰腺炎，其中两例急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）。其中33例有胆道手术史1～3次，9例有开腹胆囊切除术史（1例术中探查胆囊未切除），4例有腹腔镜胆囊切除术史（1例术后行ERCP2次，1例术后行ERCP+EST1次），10例有开腹胆囊切除+胆总管切开探查+T管引流术史（1例术后行ERCP+EST1次），5例开腹肝部分切除+胆囊切除+胆总管切开探查+T管引流术史（肝左外叶切除4例，肝左外叶+VII段部分切除1例），1例肝左外叶切除+胆囊切除+胆总管空肠Roux-en-Y吻合术后，1例行ERCP+EST1次，1例行ERCP1次，1例PTCD引流术后（外院），其中2例合并慢乙肝、肝硬化、食管胃底静脉曲张，且所选病例均能通过医院伦理委员会的批准，患者及家属均知情同意。

1.2  结石情况

103例合并胆囊结石，10例患者合并有肝段或肝叶萎缩，其中左外叶8例（80‰），肝右后叶1例（10‰），左内叶1例（10‰），此10例患者均合并不同程度的肝胆管狭窄，远端胆管扩张，合并不同程度肝萎缩。

1.3  手术方法

所有患者均选择腹腔镜联合电子胆道镜取石术，根据结石部位，肝内结石分布及合并肝段萎缩，行联合肝段切除。75例行LC+LCBDE+T管引流术，占55.5‰，24例行LCBDE+T管引流术，占17.8‰，3例行LCBDE（一期缝合），占2‰，23例行LC+LCBDE（一期缝合），占17‰，一期缝合采用倒刺线20例。4例行肝左外叶+LC+LCBDE+T管引流术，占3‰，4例行肝左外叶+LCBDE+T管引流术，占3‰，1例行肝右后叶+LC+LCBDE+T管引流术，占0.7‰，1例行肝左内叶+LCBDE+T管引流术，占0.7‰。2例取石困难，辅助小切口取石，1例胆囊坏疽穿孔粘连严重，中转开腹，1例3次手术后术中粘连严重中转开腹，其余所有患者均顺利完成手术。常规肝下及肝断面放置引流。

2  结果

2.1  并发症

术中分离横结肠破裂1例，腔镜下修补，术后无肠漏。麻痹性性肠梗阻3例，均为老年患者，保守治愈。胆漏2例，1例有T管引流，保守治疗1周胆漏自愈，1例胆总管一期缝合出现胆漏，术后第2天，腔镜急诊行胆总管T管引流，2周后胆漏自愈。2例胆道出血及肝下引流管较长时间出血，均为合并慢乙肝、肝硬化、食管胃底静脉曲张，给予输血浆、止血药等治愈。肝断面及膈下感染1例。无严重腹腔感染，无肝功能衰竭。围手术期无死亡病例。

2.2  随访

该组随访6个月～4年103例，随访率（76‰）。有T管引流术后2～4周行T管造影，无结石残留术后4周拔管。2例出院期间T管自行脱落。该组术后由于胆汁引流有细小结石和或胆汁有絮状物行胆道镜冲洗检查77例，2次5例，1次72例，2例胆道镜检查出血均为合并慢乙肝、肝硬化、食管胃底静脉曲张。术后常规口服胆石利通、熊去氧胆酸钠6个月。3个月、6个月、1年定期复查彩超，97例（70‰）患者术后无急性腹痛、高热、黄疸，术后定期复查，胆总管及一级胆管无结石复发，仅少数患者有轻度胆管炎症状，该文将其视为疗效优良。2例术后胆总管小结石行ERCP取石。余32例术后失访。

3  讨论

胆总管结石是较为常见的是继发性结石，继发性胆总管结石常易引起急性胰腺炎、急性胆管炎，甚至是AOSC，因此需要解除胆道梗阻，通畅引流[1]。

3.1  LCBDE与ERCP和（或）EST的比较

LC联合LCBDE对于治疗胆囊结石合并胆总管结石可以通过1次手术麻醉操作同时处理胆囊结石和胆总管结石，还避免了切开Oddi括约肌。有研究结果表明：LC联合LCBDE与ERCP和（或）EST+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的术后并发症发生率和结石取尽率比较，差异无统计学意义（P>0.05），均安全有效，但LC联合LCBDE由于少1个步骤，其住院时间更短、费用更低。由该文结果可知，所有患者中103例合并胆囊结石，10例患者合并有肝段或肝叶萎缩，术后出现麻痹性肠梗阻3例，胆漏2例，出血2例，感染1例，均无围手术期死亡。这与李学元[8]学者在相关研究中提到，选取的患者中，100例合并胆囊结石，13例合并肝段或肝叶萎缩，术后出现6例麻痹性肠梗阻，3例胆漏，1例出血，2例感染，与该文所得结果相近。

LCBDE不受十二指肠乳头变异和胃肠重建手术等干扰因素的影响，对于结石数量较多、巨大、合并肝内胆管结石等复杂性胆道结石患者，LCBDE比ERCP和（或）EST更有效，結石清除率更高。此外，ERCP和（或）EST治疗胆管结石失败时，LCBDE还能作为有效的替代方法[2]。LCBDE的技术难点在腹腔镜下缝合技术和胆道镜操作技术。所以，熟练掌握腹腔镜下胆管缝合技术和胆道镜取石操作，可有效缩短手术时间，减少术后胆汁漏发生，降低结石残留率[3]。

3.2  T管引流术或一期缝合术

3.2.1  LCBDE+T管引流术  既往胆总管探查术后常规留置T管引流胆汁。留置T管引流的优点为降低胆道系统的压力，减轻Oddi括约肌水肿和痉挛，避免发生术后胆汁漏及胆总管狭窄等并发症。此外，留置T管还可通过术后T管造影检查观察是否有结石残留，T管窦道形成后若有结石残留可行经皮胆道镜检查和取石。因此，当有结石残留、胆道炎症水肿严重、胆总管下端不通畅以及怀疑有胆管狭窄风险等情况时，应留置T管引流。缺点在于长时间留置T管会引起胆汁丢失导致的电解质紊乱、胆道逆行性感染、T管脱落等并发症，影响患者的生活质量。

3.2.2  LCBDE+胆总管一期缝合术  LCBDE后胆总管一期缝合术不仅突破LTCBDE 适应证较窄的限制，又避免因留置T管导致的相关并发症，对机体功能影响小，更加符合微创理念[4]。

但胆总管一期缝合术依然无法避免术后结石残留、胆汁漏以及远期术后胆管狭窄的风险。因此，必须严格掌握好其手术适应证，其适应证概括为：①术前影像学检查未见胆管狭窄。②术中明确肝内外胆管无结石残留。③术中胆道镜探查胆管炎症不严重，Oddi括约肌开口无狭窄。④胆总管直径>1 cm。⑤无胰腺炎、胰头水肿。满足以上条件，可以考虑行胆总管一期缝合术[5-7]。

3.3  倒刺缝线在胆总管缝合中的应用

随着腹腔镜技术的发展，简化腹腔镜下缝合、打结技术，缩短学习曲线的同时并提高缝合可靠性，已成为目前腹腔镜发展的焦点之一。倒刺缝线是一种具有与缝合方向相反倒刺的单向或双向缝线。近年来随着材料科学的不断进步，倒刺缝线在缝线设计上取得了重大进展，临床中将倒刺缝线尝试应用于LCBDE的胆总管缝合中[8]。

4  结语

对于胆囊结石合并胆总管结石的患者，LCBDE是一种创伤小、安全、有效的手术方式。LCBDE后一期缝合胆总管，与ERCP和（或）EST以及留置T管引流比较，对机体生理功能影响更小，同时并不增加手术并发症，是一种更为理想的方案。倒刺缝线的应用简化了腹腔镜胆总管缝合。腹腔镜联合胆道镜的LCBDE 以其创伤小、并发症发生率低、住院时间短和住院费用低的优点，值得推广。但在临床工作中应该坚持个体化的治疗策略，充分考虑疾病具体特点，并结合医院设备条件、自身经验和技术水平基础上合理选择治疗方案。

[参考文献]

[1]  陈安平，罗聪，严朝成，等. 腹腔镜下经腹顺行引导法内镜乳头切开术的临床体会（附605例报告）[J]. 腹腔镜外科杂志，2019，24（6）：423-426.

[2]  梁国强. 腹腔镜下经胆囊管行胆总管探查取石术体会[J]. 深圳中西医结合杂志，2017，27（19）：124-125.

[3]  中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会[J].胆道镜临床应用专家共识. 中国实用外科杂志，2018，38（1）：21-24.

[4]  周杰，张起帆，孙世波，等. 肝胆管结石术中胆管引流方式合理选择[J].中国实用外科杂志，2016，36（3）：286-289.

[5]  梁廷波，白雪莉，陳伟. 腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石的现状与进展[J].中华消化外科杂志，2018，17（1）：22-25.

[6]  王丽，林海清，傅莉君，等. 复杂性肝胆管结石行腹腔镜胆总管探查术对生存质量及预后的影响[J].中国医院统计， 2018，25（6）：464-466.

[7]  王京涛， 付云强， 刘明明.腹腔镜下经胆囊管途径胆道镜胆总管探查术的临床应用（附32例报告）[J]. 中华腔镜外科杂志：电子版， 2017， 10（4）：48-50.

[8]  李学元. 腹腔镜联合输尿管软镜经胆囊管行胆总管探查术（附35例报告）[J].中国现代手术学杂志， 2016（2）：84-86.

（收稿日期：2020-01-04）