不同麻醉及术后镇痛方式对老年股骨骨折患者术后早期认知功能的影响

彭跃起

[摘要] 目的 研究分析不同麻醉及術后镇痛方式对老年股骨骨折患者术后早期认知功能的影响。 方法 随机选取2018年9月—2019年9月将老年股骨骨折患者74例，随机分组，其中常规组37例行全麻及术后静脉镇痛;研究组37例行腰硬联合麻醉及术后硬膜外自控镇痛。 结果 研究组麻醉止痛效果89.19%高于常规组72.97%（χ2=15.149，P<0.05）。研究组麻醉见效时间（5.5±1.6）min、术后VAS评分（2.6±0.4）分、止痛药物使用量（36.6±7.9）mg均少于常规组（10.5±2.6）min、（3.7±0.8）分、（135.7±29.4）mg（t=7.063、9.410、6.818 P<0.05）;研究组术后24 h认知功能评分（29.4±0.8）分高于常规组（26.3±0.4）分（t=3.682，P<0.05）;研究组不良反应率5.41%低于常规组24.32%（χ2=16.511，P<0.05）。 结论 腰硬联合麻醉以及术后硬膜外自控镇痛效果更佳，不仅可以改善老年股骨骨折患者术后早期认知功能，而且不良反应少、疼痛轻、见效快、止痛药物使用量少，效果确切，值得临床引起重视。

[关键词] 麻醉;镇痛;老年股骨骨折;认知功能

[中图分类号] R614          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）04（c）-0043-03

Effects of Different Anesthesia and Postoperative Analgesia Methods on Early Cognitive Function of Elderly Patients with Femoral Fractures

PENG Yue-qi

Department of Anesthesiology， Jining Second People's Hospital， Jining， Shandong Province， 272008 China

[Abstract] Objective To analyze the effects of different anesthesia and postoperative analgesia methods on early cognitive function of elderly patients with femoral fractures. Methods From September 2018 to September 2019 Seventy-four elderly patients with femoral fractures were randomly divided into groups， of which 37 patients underwent general anesthesia and postoperative intravenous analgesia; 37 patients in the study group underwent combined spinal and epidural anesthesia and postoperative epidural analgesia. Results The analgesic and analgesic effect of the study group was 89.19% higher than that of the conventional group by 72.97%，the difference was statistically significant（χ2=15.149， P<0.05）. The anesthesia onset time （5.5±1.6）min， the postoperative VAS score （2.6±0.4）points， and the amount of analgesics （36.6±7.9）mg in the study group were less than those in the conventional group （10.5±2.6）min and （3.7±0.8）points，（135.7±29.4）mg，the difference was statistically significant（t=7.063、9.410、6.818， P<0.05）; 24 h postoperative cognitive function score in the study group was higher than that in the conventional group （26.3±0.4），the difference was statistically significant（t=3.682， P<0.05）; the adverse reaction rate in the study group was 5.41% lower than that in the conventional group 24.32%，the difference was statistically significant（χ2=16.511， P<0.05）. Conclusion Combined spinal and epidural anesthesia and self-controlled epidural analgesia have better analgesic effects， which can not only improve early cognitive function in elderly patients with femoral fractures， but also have fewer adverse reactions， less pain， quicker effects， and less pain medication use， actual effect， which deserves clinical attention.

[Key words] Anesthesia; Analgesia; Elderly femoral fracture; Cognitive function

认知指的是对事物理解、认识的过程。术后认知功能障碍指的是患者人格、社交、学习记忆、抽象思维能力以及定向力在术后7 d内出现障碍。术后早期并发症中，认知功能障碍比较多见。临床实践发现，非大手术后7 d，年龄>60岁患者术后认知功能障碍发生率大约25%左右[1]。随着现代社会老龄化加剧，使得老年骨折患者越来越多，尤其是股骨骨折，严重影响着患者的生存质量。虽然手术疗效确切，但术后认知功能障碍会在一定程度上延缓患者康复时间[2]。鉴于此，为探索最佳麻醉方法及术后镇痛方法，该文特此于2018年9月—2019年9月接收的74例老年股骨骨折患者为例，研究分析了不同麻醉及术后镇痛对患者术后认知功能的而影响，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

该次研究之中的观察主体为随机选取74例老年股骨骨折患者。影像学确定为股骨骨折;术前认知功能无异常;ASA分级Ⅰ～Ⅲ级;60岁及以上;知情同意且自愿参与，已经签署过同意书。通过医学伦理委员会审查。排除精神异常、呼吸障碍、恶性肿瘤、视听障碍、依从性欠佳或无法配合的患者。以电脑随机分组法进行分组探讨，包括常规组、研究组，每组37例。研究组包括20例男性和17例女性;年龄60～82岁，平均（70.5±4.6）岁;体重48～61 kg，平均（55.5±1.4）kg;ASA分级：13例Ⅰ级，13例Ⅱ级，11例Ⅲ级。常规组包括21例男性和16例女性;年龄60～85岁，平均（70.9±4.5）岁;体重47～60 kg，平均（55.1±1.5）kg;ASA分级：12例Ⅰ级，14例Ⅱ级，11例Ⅲ级。两组临床资料差异无统计学意义（P>0.05），均衡性、一致性良好，可用于分组对比。

1.2  方法

药物生产厂家及批号：咪达唑仑（国药准字H20031037）、芬太尼（国药准字H42022076）、丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079）、阿曲库铵（国药准字H20061298）、瑞芬太尼（国药准字H20030198）、格拉司琼（国药准字H20070046）、罗哌卡因（国药准字H20133178）。

常规组37例行全麻及术后静脉镇痛，即：予以咪达唑仑0.5 mg/kg+芬太尼0.5 mg/kg+丙泊酚1.5～2.0 mg/kg+阿曲库铵0.2 mg/kg静脉输注。气管置管，与呼吸机连接并进行机械通气。术中静脉泵注瑞芬太尼0.05～0.2 μg/（kg/min）+丙泊酚3～6 mg/（kg/min）。予以阿曲库铵进行间断性输注，保持麻醉效果，术中围绕患者具体情况予以血管活性药。术毕前0.5 h，停止输注阿曲库铵。切口缝合时，停止输注瑞芬太尼、丙泊酚。术后2 d内，静脉镇痛泵输注生理盐水100 mL+格拉司琼25 mg+芬太尼15 μg/kg，严控输注速度，以2 mL/h为宜。

研究组37例行腰硬联合麻醉及术后硬膜外自控镇痛，即：患者保持侧卧，穿刺L2～L3间隙。在蛛网膜下腔内注入0.5%罗哌卡因。硬膜外导管留置，手术过程中围绕患者具体情况，予以0.5%罗哌卡因3～5 mL注入硬膜外腔内，麻醉平面

1.3  观察指标

①麻醉止痛效果评定内容：术中并无痛感，术后VAS评分<3分，认知功能评分为24～27分，视为显效;术中疼痛轻微，术后VAS评分3～5分，认知功能评分18～23分，视为有效;未达有效、显效标准者，一律视为无效。麻醉止痛总体疗效为显效+有效的例数占总例数的比率。②详细记录患者麻醉见效时间、止痛药物使用量、不良反应（嗜睡、缺氧、心动缓慢）。③术后疼痛程度用视觉模拟评分法（VAS）评估，总分0～10分，分值越高越疼痛。④术后认知功能用MMSE简易智力状态量表评估，总分30分，分值越低，认知障碍越严重。

1.4  统计方法

数据利用SPSS 22.0统计学软件对研究数据进行统计。百分比资料以[n（%）]描述，行χ2检验;计量资料以（x±s）描述，行t检验。P<0.05為差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组麻醉止痛效果对比

研究组麻醉止痛效果更高，达89.19%，与常规组72.97%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  两组麻醉见效时间、止痛药物使用量、术后VAS评分对比

研究组麻醉见效更快，术后VAS评分、止痛药物使用量更低，与常规组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3  两组手术前后认知功能障碍评分对比

术前两组认知功能评分差异无统计学意义（P>0.05）;术后研究组认知功能评分明显高于常规组，两组差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4  两组不良反应对比

研究组不良反应总发生率更低，只有5.41%，与常规组差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3  讨论

非心脏手术的老年患者，术后发生认知功能障碍的几率大概为15%～60%，其中所占比最高为老年股骨手术患者[3]。如何高效、安全的降低老年股骨手术患者术后认知功能障碍发生率，已成为临床研究重点、难点[4]。

老年股骨骨折患者术后需要及时接受康复锻炼，而术后强烈的痛感，使得患者抵触、拒绝早期康复锻炼[5]。老年股骨骨折患者中，多数为中重度疼痛，所以合理有效减轻患者术后疼痛感，降低患者术后认知功能障碍发生率，意义重大[6]。该文对照分析了不同麻醉及术后镇痛方式的应用效果，结果研究组术后24 h认知功能评分（29.4±0.8）分高于常规组（26.3±0.4）分，差异有统计学意义（P<0.05）。与沈凯等[7]报道的观察组术后认知功能评分（29.6±0.9）分高于对照组（25.4±0.7）分的结果高度相符。表明相较于全身麻醉而言，老年股骨骨折手术患者实施腰硬联合麻醉，可帮助患者有效预防术后认知功能障碍。原因分析，可能与腰硬联合麻醉中麻醉药物用量少有关。硬膜外自控镇痛方法比较新颖，相比于静脉镇痛而言，老年股骨骨折手术患者术后硬膜外自控镇痛效果更高，可抑制伤害性刺激传输至中枢神经，以免中枢、外周敏化，进而达到镇痛目的[8]。MMSE是临床评价患者认知功能最为有效的量表，操作简单且患者接受度较高，敏感度可达85%及以上[9]。相比于全麻及术后静脉止痛而言，老年股骨骨折患者行腰硬联合麻醉及术后硬膜外自控镇痛见效更快、疼痛更轻、不良反应少[10]。该文还发现，研究组麻醉止痛效果89.19%高于常规组72.97%，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组麻醉见效时间（5.5±1.6）min、术后VAS评分（2.6±0.4）分、止痛药物使用量（36.6±7.9）mg均少于常规组（10.5±2.6）min、（3.7±0.8）分、（135.7±29.4）mg，差异有统计学意义（P<0.05）。表明局麻相较于全麻而言，对于患者术后疼痛感的减轻以及认知功能的恢复更加有利，可能与全麻及术后止痛药物残留而使得中枢神经细胞活性改变有关。另外，研究组不良反应率5.41%低于常规组24.32%，差异有统计学意义（P<0.05）。表明腰硬联合麻醉及术后硬膜外自控镇痛安全性较高。

综上所述，硬膜外麻醉及术后硬膜外自控镇痛模式，值得临床作为老年股骨骨折手术患者的首选，不仅可以降低患者术后发生认知功能障碍的几率，而且还可以减轻患者术后疼痛感，麻醉镇痛见效快、止痛药物使用量少、安全可靠。

[参考文献]

[1]  许玉军，陆振华.腰硬联合麻醉、全身麻醉在老年患者股骨颈骨折手术中的麻醉效果[J].临床医学研究与实践，2019，4（21）：32-34.

[2]  欧怡.对接受手术治疗的老年股骨骨折患者进行腰硬联合麻醉和术后硬膜外自控镇痛的效果评价[J].当代医药论丛，2019，17（10）：13-14.

[3]  孟培.腰硬联合阻滞对老年骨折手术患者术后认知能力的影响[J].航空航天医学杂志，2019，30（1）：28-30.

[4]  刘湘钰，黄穗葵，邓瑞华.B超引导下腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉对老年股骨粗隆间骨折患者麻醉效果与免疫功能的影响[J].中国医师杂志，2018，20（11）：1689-1692.

[5]  黄永军.右美托咪定复合舒芬太尼自控静脉镇痛对老年股骨骨折患者术后认知功能影响[J].中国老年保健医学，2017， 15（6）：37-39.

[6]  李松林，张治明，龙治忠.不同鎮痛方式用于股骨颈骨折老年患者硬膜外麻醉穿刺时的作用[J].中国卫生标准管理，2017，8（15）：119-121.

[7]  沈凯，孙兴兵，张学伟，等.全身麻醉和腰硬联合麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].当代医学，2017，23（17）：59-60.

[8]  方俊.罗哌卡因-芬太尼用于老年股骨骨折术后镇痛的临床体会[J].中国社区医师，2016，32（31）：64，66.

[9]  梁发贵.髂筋膜间隙阻滞复合全麻应用于老年股骨粗隆间骨折的麻醉效果[J].中国医院药学杂志，2016，15（22）：101-103.

[10]  曾建红，简旭华，李运繁，等.静脉自控镇痛和硬膜外自控镇痛在老年髋部骨折中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2016，37（19）：2391-2393.

（收稿日期：2020-01-08）