邻椎取骨加自体骨赘混合移植行颈椎间植骨融合术

秦壁松，胡巍，柯宝毅，吴显培，杨思德，任天宇

(桂林市人民医院，广西 桂林)

0 引言

颈椎骨赘作为颈前路椎间盘切除减压椎间植骨融合术(Anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)的植骨材料在临床上常用，其取自椎体前后缘，对供骨椎体强度几乎没有影响，但当自体骨赘较少、植骨量不足时仍需从髂骨取骨或加用人工骨、同种异体骨等，可能出现相关并发症[1-2]，影响手术效果。为避免前述不足，我科在2016年3月至2018年12月间采用减压节段邻近椎体环锯取骨(下称邻椎取骨)加自体骨赘混合移植行ACDF术治疗37例颈椎病，术后定期复查，观察治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年3月至2018年12月我院采用邻椎取骨加自体骨赘移植行ACDF手术的颈椎病患者37例，其中男性16例，女性21例；年龄38～75岁(59.4±9.5)岁，病程3个月～4年；神经根型颈椎病21例，脊髓型颈椎病11例，混合型颈椎病5例；单节段13例，双节段22例，三节段2例。纳入标准：(l)有神经根型和/或脊髓型颈椎病的临床表现和体征，并经影像学证实为C34～C67中一个或多个节段椎间盘突出、脊髓神经受压、椎体骨质增生明显；(2)采用椎间融合器(cage，PEEK材质)植骨联合颈前路钛板内固定行ACDF者；(3)每个减压节段邻近的2个椎体至少要在1个椎体上取骨，每个椎体最多取1个骨柱(即单节段取1～2个骨柱，双节段取1～3个，三节段取2～4个)；(4)患者或家属知情同意，并自愿签署我院伦理委员会审核同意的知情同意书。排除标准：(l)曾接受过其他颈椎前后路手术者；(2)骨质疏松严重、未取得骨柱的患者。

表1 手术前后各项观察指标的变化情况

表1 手术前后各项观察指标的变化情况

注：*与术前比较P＜0.05，∆与术后3d比较P＞0.05

时间 JOA(分） VAS (分） Cobb角(°） HAB/HPB术前 10.24±1.71 6.70±1.49 10.87±5.64 0.994±0.035术后3天 12.41±1.89* 2.92±1.48* 15.60±5.94* 1.047±0.027*术后3个月 13.27±2.12* 2.62±1.40* 15.46±5.77*∆ 1.046±0.026*∆术后6个月 13.78±1.99* 2.43±1.41* 15.32±5.34*∆ 1.045±0.028*∆术后12个月 14.40±1.82* 2.27±1.37* 15.14±4.83*∆ 1.045±0.025*∆

1.2 手术方法

1.2.1 手术要点

气管插管全麻，仰卧位，肩后置软垫、颈部自然后伸、头后仰。根据体表标志或C臂X光机定位手术节段，划线标记，常规消毒铺无菌单，取颈前右侧横切口或纵切口，顺肌纤维方向分离颈阔肌，于食管气管鞘与颈动脉鞘间做钝性分离至椎体前方，C臂机透视确认手术间隙，安装Caspar椎体撑开器并适度撑开，常规摘除髓核组织，并去除上下椎体软骨终板露出终板下骨并有点状渗血，咬除减压节段相邻的上下椎体前后缘骨赘、彻底减压(咬除椎体前后缘骨赘时专人收集骨粒，并清除其上附着的软组织、软骨等备用)，尽量保留后纵韧带。椎间融合器试模、确认融合器型号，用带芯环锯行邻椎取骨术(方法见下节)并制成小骨粒，与减压时所获骨粒混合，充填于cage内，压实，将cage置入椎间，松开Caspar撑开器，选取合适长度的颈前路钛板置于椎体前，螺钉固定，C臂X光机透视见钛板、cage的位置及螺钉深度、位置满意，冲洗术口，放置负压引流，分层缝合术口。

1.2.2 邻椎取骨

取骨前准备工作：(1)带芯环锯：选用爱得科技发展股份有限公司生产的骨水泥充填器(带齿)，规格：外径3.5mm，内径2.9mm，长度200mm，独立无菌包装，(许可证号：苏食药械生产许20020017)；(2)拆封、取出环锯内芯，在钻套外用标记笔标记钻套头近侧12mm～14mm,作为取骨深度参考，或将一次性吸引管剪短，使钻套置入其内时钻套头露出12mm～14mm,此时吸引管可作为限深器，避免钻入过深；(3)备骨蜡，用于填塞取骨后的骨洞止血。

取骨方法[3]：避开椎体撑开钉，在椎体上下终板3mm以外、靠近椎体中部选取骨点1个，左手扶稳环锯或吸引管(环锯置入其内)，将环锯头稍内倾、避开椎动脉，右手顺时针旋转环锯手柄、使环锯缓慢进入椎体到达环锯上的标记处，此时原位正反向转动环锯数次，使其内的骨柱折断，然后将骨钻逆时针旋出，立即以骨蜡充填骨洞止血；用环锯内芯捅出骨柱并制成骨粒，根据获得的骨量，决定是否还需在其他邻近椎体取骨。

1.3 术后处理

术后3天内戴颈围下床活动、摄颈椎X线片，常规颈托制动6～8周。术后1、3、6、12个月定期随访，并复查颈椎X线片了解内固定及植骨愈合情况、必要时行颈椎薄层螺旋CT扫描。

1.4 评价指标

(1)记录术前术后日本骨科协会评分(JOA)、颈肩部疼痛目测类比评分(VAS)数据，用于评价神经功能恢复情况；(2)测量术前术后颈椎侧位片上颈椎Cobb角(C2下终板与C7下终板垂线的夹角)、颈椎融合节段椎体前后缘高度(即减压两端椎体前上缘至前下缘高度和后上缘至后下缘高度，分别以HAB、HPB表示)[4-5]，计算颈椎融合节段椎体前后缘高度比(HAB/HPB)，用以评价颈椎曲度及取骨椎体强度变化情况。

1.5 统计学处理

2 结果

所有病例均获12～25个月、平均16个月随访。本组未出现脊髓神经损伤、椎动脉损伤、脑脊液漏、感染、取骨椎体塌陷、内固定松动脱落等手术相关并发症。术后3天JOA评分、VAS评分与术前比较，差异有显著性意义(P＜0.05)，术后神经功能改善明显并随着时间推移进一步恢复。术后定期摄颈椎正侧位X线片，提示所有患者内固定位置良好，6个月时33例植骨融合，融合率89.2%，术后12个月时本组全部病例椎间植骨融合，融合率100%。术后颈椎Cobb角、HAB/HPB明显增大，与术前对比，差异有统计学意义(P＜0.05)，颈椎曲度改善；术后3、6、12个月的Cobb角、HAB/HPB变化不明显，与术后3天数据对比，差异无统计学意义(P＞0.05)，术后颈椎曲度、融合节段高度无明显丢失(见表1)。

3 讨论

ACDF是一种疗效可靠的手术，常用于颈椎间盘退行性疾病，术中所用椎间植骨材料种类较多，选择不同的材料对植骨融合率有一定的影响[6]，其中自体髂骨移植融合率最高，是目前公认的椎间植骨金标准，但其供骨部位的并发症并不少见[2]，促使国内外学者们仍在孜孜不倦地寻找新的替代品[7-8]或新的取骨来源[9-10]。Parthiban[11]介绍的用刮匙在邻近椎体取骨方法是其中的一种，但这种用刮匙在椎体上取骨的方法破坏了取骨椎体解剖结构，不利于螺钉置入，且有出血多、椎体塌陷等潜在的危险性。

本研究是以小环锯在邻近椎体上取骨，其优势是：(1)在颈椎前路切口内完成，不需在别处另作切口取骨，减少手术时间和风险；(2)钻取的骨质为自体松质骨，具有很好的骨传导和骨诱导作用，与自体骨赘混合使用可提高植骨融合率；(3)cage植骨需骨量较少，非常适用邻椎取骨移植术，与颈椎骨赘混合使用，即可满足椎间植骨需要；(4)环锯取骨术中几乎不需破坏邻近椎体解剖结构、邻椎有足够空间取骨且不影响螺钉置入；(5)环锯取骨后留下的骨洞直径仅3.5mm，便于骨蜡填塞止血；(6)取骨骨洞小，取骨后即被骨髓充填，容易愈合；(7)可替代髂骨取骨等，避免髂骨取骨区疼痛、麻木、感染等常见的相关并发症及人工骨、同种异体骨、BMP等植骨材料带来的不良反应[7]。

本组37例患者在12个月时植骨融合率达100%，术中术后无脊髓神经根损伤、椎动脉损伤、取骨椎体塌陷等手术相关并发症。术后颈椎曲度明显改善，且术后3、6、12个月的Cobb角、HAB/HPB与术后3d数据对比，差异无统计学意义(P＞0.05)，证明随访期间颈椎曲度、融合节段高度无明显丢失，取骨椎体无明显塌陷。Liu[10]在行单节段(19例)和双节段(17例)ACDF术中，从减压的椎间隙一侧向邻近两个椎体开两个或四个骨槽，刮取椎体松质骨充填于cage内行椎间植骨，术后12个月，CT提示所有36例患者均获骨性融合，证实在ACDF术中自体移植骨不足时，通过椎间隙一侧开槽取椎体骨质移植是一种有效的方法，但这种方法破坏了骨性终板，术后cage下沉达5.3%(单节段)和17.6%(双节段)，与之相比，本研究更安全。

为保证手术效果，术中需注意一下几点：(1)术中应尽量收集减压时于椎体前后缘所获的颈椎前后缘骨质，因为减压时所获的骨粒虽然多为骨赘，但有研究发现，颈椎骨赘中可分离并提取出间充质干细胞(oMSCs)，含有一定数量的成骨细胞和丰富的骨诱导生长因子，并具有与髂骨相似的多孔内交联三维结构(骨赘的孔隙率为63%±6.08%、低于髂骨松质骨的80.57%±2.25%)[12]，且骨赘中BMP-2、TGF-β1、IGF-l、bFGF和VEGF等五种骨诱导生长因子均有一定程度表达，以其作为移植物具有一定的成骨潜能[13]；(2)颈椎椎体供骨量有限，术中应尽量收集减压时所获的骨粒，可减少邻椎取骨量；(3)环锯取骨深度控制在12mm～14mm内，椎体后壁可完整保留，避免损伤硬脊膜及脊髓神经；(4)取骨方式错误可能损伤终板及正常椎间盘，椎体塌陷风险增加，故环锯取骨应远离椎板3mm以上，尽可能保留终板的完整性；(5)注意环锯取骨的方向、深度，避开椎动脉，必要时C臂机透视。

综上所述，我们认为在ACDF中采用邻椎取骨加自体骨赘混合移植术安全有效，邻椎取骨获得的是自体松质骨，与自体骨赘混合使用，植骨融合率高，是一种很好的替代髂骨取骨的新方法，尤其适用于颈椎骨赘少的患者，值得在临床上推广应用。