张磊
中医根据疾病的性质不同,临床治疗有“七方”“八法”“十二剂”之说。“七方”,即大、小、缓、急、奇、偶、复:“八法”,即汗、吐、下、温、清、补、和、消:“十二剂”,即补扶弱,重镇怯,轻去实(即发汗解肌之法),宣决壅(宣有3个意义:涌吐、宣散、纳药鼻中取嚏),通行滞(通利小便),泻去闭,滑去著(滑者润泽之义,从大便降之,较泻剂为轻,如脾约丸、更衣丸之类),涩固脱,湿润燥,燥去湿,寒胜热,热制寒。这是遣方用药的原则,不可不知。但具体到每个方子,必须组方严谨,针对性强,主攻方向明确,用药不在多而在精和准。每看一个病,每开一个方,一定要仔细、认真、果断。
遣方用药除精专外,还应注意药量的大小,这是祖国医学长期积累的经验。我们常看到一张处方上,有些药用一两至数两(汉代度量衡制),有些药只用一钱或数分,这种大小悬殊,绝不是无原则、无目的的乱用,而是辨证论方,据证用药。或大或小,或多或少,皆有规范。
处方中之小量
处方中之小量,是说一张处方中多数药量是大的,而少数则较小。在什么情况下使用较小药量,没有绝对规定,根据临床经验,大致有以下几点。
反佐宜用小量
有些大寒或大热证候,若单用“正治”法,就要发生格拒现象。为了避免这一现象,在大剂温热药中加入少量寒凉药,大剂寒凉药中加入少量温热药以反佐之,诱导引药深入,不致药性与病性发生格拒。反佐用小量,除药味少、量小以外,还有药味少而量非小的含义。所谓小是与大量寒凉药或大量温热药相对而言。如白通加猪胆汁汤,方中猪胆汁和人尿量并非小,但与温热药相比,量仍是小:左金丸重用黄连之苦寒泻火,降逆止Ⅱ区,少佐吴茱萸之辛温以开郁散结、下气降逆,用吴茱萸就是反佐法,但量是小的。这两种情况在临床上应依据病情斟酌应用。
升提中气宜用小量
治疗中气虚而下陷,根据“陷者举之”的治则,在补中益气药中加入升麻、柴胡以引中气之陷上升,疗效顿佳:但升麻、柴胡用量不宜大。如补气升肠饮(人参一两,生黄芪一两,白术五钱,川芎三钱,升麻一分)中升麻只用一分。《傅青主女科·正产肠下》说:“此方纯于补气,全不升肠,即如用升麻一分,亦不过引气而升耳。盖升麻之为用,少则气升,多则血升也,不可不知。”从临床经验来看,升陷剂中升麻、柴胡用量虽然不能局限于一分,但确实不宜过大。
疏利气机宜用小量
凡气机因腻滞而不畅者,皆宜用小量理气之品以疏利之。如滋补剂中用小量理气药以宣畅呆滞,祛湿剂中用小量理气药以鼓荡气机。莫看用量小,但作用甚大。
醒脏腑之因或唤起脏腑之性者宜用小量
所谓醒和唤,是激发之意。脏腑功能因某种原因而陷于困顿不振的状态(本处是指慢性病症,不包括休克),治疗时除辨证用药外,在一些情况下还应加入小量激发之品,以便促进脏腑功能恢复。如脾气虚弱,健运乏力,食纳减少,兼有湿象者,临床治疗在健脾益气的方药中,往往佐以小量草果、莒蒲、木香等以醒脾困,比单纯健脾益氣效果要好很多。又如肝血不足而性失条达,可在补肝剂中加入小量柴胡、薄荷、独活等以唤起升发条达之性。滑氏补肝散之用小量独活,就是“假风药以张其气也”(唐容川《血证论·卷七·口》)。但这与疏肝解郁之剂意义有所不同,彼在舒肝郁,此在唤肝性。
引火归元宜用小量
阴虚于下,火浮于上,此非火真有余,乃肾阴不足阳失恋,火不归宅而上浮,常以小量桂枝、附子加于壮水药中以引火归元,“导龙入海”。
助气化作用宜用小量
所谓气化,简言之,就是体内某些物质化为气,气又化为某些物质,也就是食物在体内化气、吸收、成形、排出的变化过程。气化过程的维持主要依赖命门元气与宗气。若气化失常,就要出现代谢障碍,功能失调,比如膀胱气化失常,易发生小便不利,因此在治疗上要辨证求因,审因论治,湿者渗利,热者清导,阴虚者壮水,阳虚者补火。为了恢复膀胱气化功能,可使用渗利和滋阴之剂,亦常加入小量桂枝或附子,或桂枝、附子兼用以启肾之气化,在这种情况下使用桂枝、附子,不宜大量。
兼治标证宜用小量
治标治本,抑或标本同治,俱应依据病症的具体情况而确定,其药量大小,也应依据病症的具体情况确定。一般说,标证不太主要,或标的症状虽显,但不是主要矛盾,若标本同时治疗,治标药味不宜过多,药量也不宜过大。如顺肝益气汤治疗妊娠恶阻,方中陈皮只用三分,砂仁只用一粒,神曲只用一钱,而人参、当归用至一两,熟地黄用至五钱。因为妊娠恶阻多是肾水不足,肝血太燥,脾胃衰微,不胜频吐,故重用滋养阴血和补气之品以治其本,仅少佐开胃之品兼顾其Ⅱ区恶之标。《傅青主女科·妊娠恶阻》记载:“此方平肝则肝逆除,补肾则肝燥息,补气则血易生。凡胎病而少带恶阻者,俱以此方投之,无不安。”
临床上这类处方不少见,具有主次分明、功用协调、方不板滞之特点。其他如气病及血,血病及气,阳损及阴,阴损及阳之证,皆应标本兼治。但所及之处,为善尚轻,而治疗就不能平分秋色,当大则大,当小则小。如补阳还五汤证是元气亏损,半身无气,无气则不能动,不能动即成半身不遂,故重用黄芪四两,以峻补其气,其余活血通经药物皆为小量。
此外,剧毒药、某些芳香开窍药用小量,不在此例。
大剂药与小剂药要各得其宜
小量(指一般常用量)用药,是根据病症需要而定,绝不能无原则无目的地乱开大包药,不能片面认为药量开得大才能治病,小了就不治病。如调和阴阳营卫,补扶气血虚弱,扫残余之邪,壮阳补火(火衰虽小剂而可助)等,均宜用小量药剂以缓图之。因为功能失调和虚弱的治疗要有个渐变过程,不能百废俱兴于一旦。有的医生就是习惯开大方,药味既多,分量又大,也不考虑是否药过于病。笔者认为,这不仅造成药物浪费,增加药费开支,而且效果也不见得好,甚至适得其反。诚然,病重药轻,药不胜病,也是难以取效的。如大瘟大毒,大积大聚,红肿高大,或气脱阳亡,或津亏液耗者,均宜用大剂以急治之,正所谓“欲起千钧之石,必须有千钧之力”否则,杯水车薪,无济于事。此外,有一些质重和平淡药物,用量亦不宜过小。有些特殊方药,特殊用量,也不要畏其大。
除了根据疾病轻、重、缓、急施用小剂或大剂而外,还应根据年龄、体质、地区和气候之特点而斟酌用量,才不至于机械死板。
药量大小与配伍变化对疗效的影响
中医处方用药很讲究药量大小与配伍变化,同样的方药,用量不同,就有不同的疗效。如小承气汤、厚朴三物汤均由厚朴、枳实、大黄三味组成,但在药量上有所不同,而其所主证候及所产生的作用亦有区别。小承气汤是厚朴三两(汉代度量衡制),大黄四两,枳实三枚,治疗积胀俱轻之证,目的在于攻实:厚朴三物汤是厚朴八两,太黄四两,枳实五枚,治疗胀重积轻之证,目的在于行气除满。又如桂枝附子汤与桂枝去芍加附汤,药味完全相同,仅桂枝、附子的分量略有差异。桂枝去芍加附汤是桂枝三两,附子一枚;桂枝附子汤是桂枝四两,附子三枚,余皆相同。但两方主治却完全不同,前者治阳虚的脉促胸满恶寒,后者治风湿相搏的身体烦痛。这完全是因为桂枝、附子的用量关系,特别是附子的用量,小量则温经回阳,大量则力能镇痛。再如桂枝汤能调和营卫,解肌发汗,若再加桂枝二两,即为桂枝加桂汤,而治水寒之气上冲的奔豚证;若倍芍药加饴糖,就变为温养中脏、补虚和里的小建中汤了。
另外,还有一些方药分量比例经过长期实践证明,似有不能随便更改之意。如当归补血汤,黄芪5倍于当归才能起到阳生阴长、气旺血生之效(血脱须补气,阳生则阴长);桂枝汤中桂枝、白芍等量方可起到调和营卫之功。因此,临床使用方药,不可忽略这些经验。
总之,药量大小,是临床治疗中不可忽视的一个重要方面,用之得当,疗效就好,用之不当,疗效就差。辨证、立法、用药,三者缺一不可,即使辨证立法都对,而用药不精不准,不适量,同样会影响治疗效果。