药量大小变化对治疗的意义

张磊

中医根据疾病的性质不同，临床治疗有“七方”“八法”“十二剂”之说。“七方”，即大、小、缓、急、奇、偶、复：“八法”，即汗、吐、下、温、清、补、和、消：“十二剂”，即补扶弱，重镇怯，轻去实（即发汗解肌之法），宣决壅（宣有3个意义：涌吐、宣散、纳药鼻中取嚏），通行滞（通利小便），泻去闭，滑去著（滑者润泽之义，从大便降之，较泻剂为轻，如脾约丸、更衣丸之类），涩固脱，湿润燥，燥去湿，寒胜热，热制寒。这是遣方用药的原则，不可不知。但具体到每个方子，必须组方严谨，针对性强，主攻方向明确，用药不在多而在精和准。每看一个病，每开一个方，一定要仔细、认真、果断。

遣方用药除精专外，还应注意药量的大小，这是祖国医学长期积累的经验。我们常看到一张处方上，有些药用一两至数两（汉代度量衡制），有些药只用一钱或数分，这种大小悬殊，绝不是无原则、无目的的乱用，而是辨证论方，据证用药。或大或小，或多或少，皆有规范。

处方中之小量

处方中之小量，是说一张处方中多数药量是大的，而少数则较小。在什么情况下使用较小药量，没有绝对规定，根据临床经验，大致有以下几点。

反佐宜用小量

有些大寒或大热证候，若单用“正治”法，就要发生格拒现象。为了避免这一现象，在大剂温热药中加入少量寒凉药，大剂寒凉药中加入少量温热药以反佐之，诱导引药深入，不致药性与病性发生格拒。反佐用小量，除药味少、量小以外，还有药味少而量非小的含义。所谓小是与大量寒凉药或大量温热药相对而言。如白通加猪胆汁汤，方中猪胆汁和人尿量并非小，但与温热药相比，量仍是小：左金丸重用黄连之苦寒泻火，降逆止Ⅱ区，少佐吴茱萸之辛温以开郁散结、下气降逆，用吴茱萸就是反佐法，但量是小的。这两种情况在临床上应依据病情斟酌应用。

升提中气宜用小量

治疗中气虚而下陷，根据“陷者举之”的治则，在补中益气药中加入升麻、柴胡以引中气之陷上升，疗效顿佳：但升麻、柴胡用量不宜大。如补气升肠饮（人参一两，生黄芪一两，白术五钱，川芎三钱，升麻一分）中升麻只用一分。《傅青主女科·正产肠下》说：“此方纯于补气，全不升肠，即如用升麻一分，亦不过引气而升耳。盖升麻之为用，少则气升，多则血升也，不可不知。”从临床经验来看，升陷剂中升麻、柴胡用量虽然不能局限于一分，但确实不宜过大。

疏利气机宜用小量

凡气机因腻滞而不畅者，皆宜用小量理气之品以疏利之。如滋补剂中用小量理气药以宣畅呆滞，祛湿剂中用小量理气药以鼓荡气机。莫看用量小，但作用甚大。

醒脏腑之因或唤起脏腑之性者宜用小量

所谓醒和唤，是激发之意。脏腑功能因某种原因而陷于困顿不振的状态（本处是指慢性病症，不包括休克），治疗时除辨证用药外，在一些情况下还应加入小量激发之品，以便促进脏腑功能恢复。如脾气虚弱，健运乏力，食纳减少，兼有湿象者，临床治疗在健脾益气的方药中，往往佐以小量草果、莒蒲、木香等以醒脾困，比单纯健脾益氣效果要好很多。又如肝血不足而性失条达，可在补肝剂中加入小量柴胡、薄荷、独活等以唤起升发条达之性。滑氏补肝散之用小量独活，就是“假风药以张其气也”（唐容川《血证论·卷七·口》）。但这与疏肝解郁之剂意义有所不同，彼在舒肝郁，此在唤肝性。

引火归元宜用小量

阴虚于下，火浮于上，此非火真有余，乃肾阴不足阳失恋，火不归宅而上浮，常以小量桂枝、附子加于壮水药中以引火归元，“导龙入海”。

助气化作用宜用小量

所谓气化，简言之，就是体内某些物质化为气，气又化为某些物质，也就是食物在体内化气、吸收、成形、排出的变化过程。气化过程的维持主要依赖命门元气与宗气。若气化失常，就要出现代谢障碍，功能失调，比如膀胱气化失常，易发生小便不利，因此在治疗上要辨证求因，审因论治，湿者渗利，热者清导，阴虚者壮水，阳虚者补火。为了恢复膀胱气化功能，可使用渗利和滋阴之剂，亦常加入小量桂枝或附子，或桂枝、附子兼用以启肾之气化，在这种情况下使用桂枝、附子，不宜大量。

兼治标证宜用小量

治标治本，抑或标本同治，俱应依据病症的具体情况而确定，其药量大小，也应依据病症的具体情况确定。一般说，标证不太主要，或标的症状虽显，但不是主要矛盾，若标本同时治疗，治标药味不宜过多，药量也不宜过大。如顺肝益气汤治疗妊娠恶阻，方中陈皮只用三分，砂仁只用一粒，神曲只用一钱，而人参、当归用至一两，熟地黄用至五钱。因为妊娠恶阻多是肾水不足，肝血太燥，脾胃衰微，不胜频吐，故重用滋养阴血和补气之品以治其本，仅少佐开胃之品兼顾其Ⅱ区恶之标。《傅青主女科·妊娠恶阻》记载：“此方平肝则肝逆除，补肾则肝燥息，补气则血易生。凡胎病而少带恶阻者，俱以此方投之，无不安。”

临床上这类处方不少见，具有主次分明、功用协调、方不板滞之特点。其他如气病及血，血病及气，阳损及阴，阴损及阳之证，皆应标本兼治。但所及之处，为善尚轻，而治疗就不能平分秋色，当大则大，当小则小。如补阳还五汤证是元气亏损，半身无气，无气则不能动，不能动即成半身不遂，故重用黄芪四两，以峻补其气，其余活血通经药物皆为小量。

此外，剧毒药、某些芳香开窍药用小量，不在此例。

大剂药与小剂药要各得其宜

小量（指一般常用量）用药，是根据病症需要而定，绝不能无原则无目的地乱开大包药，不能片面认为药量开得大才能治病，小了就不治病。如调和阴阳营卫，补扶气血虚弱，扫残余之邪，壮阳补火（火衰虽小剂而可助）等，均宜用小量药剂以缓图之。因为功能失调和虚弱的治疗要有个渐变过程，不能百废俱兴于一旦。有的医生就是习惯开大方，药味既多，分量又大，也不考虑是否药过于病。笔者认为，这不仅造成药物浪费，增加药费开支，而且效果也不见得好，甚至适得其反。诚然，病重药轻，药不胜病，也是难以取效的。如大瘟大毒，大积大聚，红肿高大，或气脱阳亡，或津亏液耗者，均宜用大剂以急治之，正所谓“欲起千钧之石，必须有千钧之力”否则，杯水车薪，无济于事。此外，有一些质重和平淡药物，用量亦不宜过小。有些特殊方药，特殊用量，也不要畏其大。

除了根据疾病轻、重、缓、急施用小剂或大剂而外，还应根据年龄、体质、地区和气候之特点而斟酌用量，才不至于机械死板。

药量大小与配伍变化对疗效的影响

中医处方用药很讲究药量大小与配伍变化，同样的方药，用量不同，就有不同的疗效。如小承气汤、厚朴三物汤均由厚朴、枳实、大黄三味组成，但在药量上有所不同，而其所主证候及所产生的作用亦有区别。小承气汤是厚朴三两（汉代度量衡制），大黄四两，枳实三枚，治疗积胀俱轻之证，目的在于攻实：厚朴三物汤是厚朴八两，太黄四两，枳实五枚，治疗胀重积轻之证，目的在于行气除满。又如桂枝附子汤与桂枝去芍加附汤，药味完全相同，仅桂枝、附子的分量略有差异。桂枝去芍加附汤是桂枝三两，附子一枚;桂枝附子汤是桂枝四两，附子三枚，余皆相同。但两方主治却完全不同，前者治阳虚的脉促胸满恶寒，后者治风湿相搏的身体烦痛。这完全是因为桂枝、附子的用量关系，特别是附子的用量，小量则温经回阳，大量则力能镇痛。再如桂枝汤能调和营卫，解肌发汗，若再加桂枝二两，即为桂枝加桂汤，而治水寒之气上冲的奔豚证;若倍芍药加饴糖，就变为温养中脏、补虚和里的小建中汤了。

另外，还有一些方药分量比例经过长期实践证明，似有不能随便更改之意。如当归补血汤，黄芪5倍于当归才能起到阳生阴长、气旺血生之效（血脱须补气，阳生则阴长）;桂枝汤中桂枝、白芍等量方可起到调和营卫之功。因此，临床使用方药，不可忽略这些经验。

总之，药量大小，是临床治疗中不可忽视的一个重要方面，用之得当，疗效就好，用之不当，疗效就差。辨证、立法、用药，三者缺一不可，即使辨证立法都对，而用药不精不准，不适量，同样会影响治疗效果。