三级甲等医院稽留流产临床路径患者的住院费用分析

廖洁容 林德南

深圳市医学信息中心，518000 广东 深圳

稽留流产是临床常见妇产科疾病之一，其发生率逐年增高。稽留流产的发生会产生溶血活酶，引发凝血障碍，会造成子宫收缩能力降低，引发产后出血，严重威胁孕妇健康。医院的诊疗水平和医疗质量直接影响患者就诊医院的选择。而临床路径作为一种临床新型的现代管理模式，以循证医学证据和指南为指导，能够规范医疗行为，降低医疗成本，提高医疗质量[1]。临床路径管理模式下，该病种患者到不同医院诊疗所需承受的医疗负担也将直接影响患者的就诊选择。因此，本文选取深圳市三级甲等医院实施临床路径的稽留流产患者的临床路径数据，对患者的住院费用进行分析，旨在了解在临床路径管理模式下，稽留流产入径患者住院费用情况，找出影响住院费用的主要诊疗项目和机构间的医疗费用差距所在，为控制医疗费用的不合理增长、降低患者医疗费用，为医疗卫生资源的合理利用提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过深圳市病案统计系统平台，选取2017年三级甲等公立医院中出院诊断为稽留流产(ICD-10编码为O02.1)所有病例的病案首页信息。鉴于各家医院未入径患者的住院天数和费用差异较大，为保证数据的同质性，此研究只针对进入临床路径的患者数据进行分析。排除中间退出路径和变异的病例，根据稽留流产临床路径实施标准，并结合临床实践经验，对实际住院天数不符合的病例予以剔除，最终纳入医院10家，有效病例1 245例。收集患者住院费用信息，包括住院总费用、费用构成情况。

1.2 统计分析

2 结果

2.1 基本情况

本研究共纳入1 245例实施临床路径的稽留流产患者。年龄分布在17～48岁，多为已婚状态，患者医疗付费方式以医保付费为主，治疗方法多采用手术治疗。见表1。

2.2 稽留流产入径患者数据清洗

稽留流产入径患者医疗费用分析共纳入1 245例，剔除因住院天数过短或者过长的患者162例，按照一定原则[2]剔除住院费用异常的患者51例，合计剔除患者213例。见表2。

2.3 稽留流产入径患者医疗费用构成情况

1 245例稽留流产入径患者的住院总费用中位数为2 369.96元/人次。各分类项目费用排在前3位的诊疗项目依次是诊断类、综合医疗服务类和治疗类费用，总额累计构成比达到83.95%。其中，分类项目费用中最高为诊断类费用。患者自付费用金额占住院总费用29.49%，中位数为354.60元/人次。见表3。

表1 稽留流产入径患者特征描述

表2 稽留流产入径患者数据剔除情况

2.4 不同医院稽留流产入径患者住院总费用的比较

通过单因素方差分析S-N-K检验将10家医院住院总费用分为了5个子集，同一子集内各家医院住院总费用之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。同时，运用层次聚类分析对各家医院住院总费用进行分层分析，将其分为3大类，区属A医院分为1类，市属A、区属B和区属E医院分为1类，其他医院分为1类。见图1。不同三级甲等医院稽留流产入径患者住院总费用比较，市属A、区属A、区属B和区属E医院的费用水平较高，而区属D医院的费用水平较低。

图1 总费用分析的树状图

2.5 不同医院稽留流产入径患者分类项目费用比较

通过单因素方差分析S-N-K检验按照项目类别分别将10家医院费用分为多个子集，最终综合医疗服务类、诊断类和治疗类费用均分为5个子集，药物费分为7个子集，耗材类费用分为4个子集，分类项目费用中同一子集内各家医院之间费用比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

运用层次聚类分析对各家医院分类费用进行分层分析，将其分为3～4大类，综合医疗服务类、治疗类费用均分为3类，其他费用分为4类，见图2～图6。

图2 综合医疗服务类费用分析的树状图

从入径患者主要的医疗费用构成来看，费用最高的为诊断类费用。其次是综合医疗服务类和治疗类费用，市属A、市属B和区属A医院治疗类费用高于综合医疗服务类费用，其他医院则相反。住院总费用较高的4家医院在明细项目费用中，费用分布特点表现为各项费用整体偏高或部分项目费用偏高。例如区属A 医院各个项目的费用都较高；市属A医院诊断类、药物费较高；区属B医院诊断类、耗材类费用较高；区属E医院综合医疗服务类、诊断类、耗材类费用和药物费都较高。

表5 2017年深圳市三甲公立医院稽留流产入径患者主要的分类费用情况

注：a为子集1，b为子集2，c为子集3，d为子集4，e为子集5，f为子集6，g为子集7。

图3 诊断类费用分析的树状图

图4 治疗类费用分析的树状图

图5 药物费分析的树状图

图6 耗材类费用分析的树状图

3 讨论

临床路径管理使患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，实现同病同治。深圳市39家二级以上医院从2010年起推行临床路径管理，截至2017年，深圳各级医院都结合各自实际开展了临床路径管理的探索，全市各医院实施的临床路径管理病种项目总计已达数百种。虽然各医院临床路径实施病种的选择、入径率、管理构架的有效运行情况等方面不同，但其标准化住院流程均要求符合卫生部公布病种的临床路径管理。此外，本次研究的数据来源于市病案统计系统平台，病案并无标记临床路径实施中途退出和发生变异的患者，故入选的对象均为临床路径实施完成的患者。为降低异常数据对统计结果的影响，根据卫生部稽留流产临床路径管理的标准，结合临床实际实践经验，对实际住院天数不符合的病例予以剔除，并按照一定原则剔除住院费用异常的患者[2]。比如，存在患者因保产入院，护理数天后效果不佳致流产，最终进入路径并按照此径完成了诊疗。若此类患者被纳入统计，患者平均住院天数和平均住院费用都将会被拉高。

医疗费用指住院期间所有的费用(除伙食费外)，包括床位、检查、手术、材料、药、护理等项目的费用，作为医疗成本与资源消耗的主要指标[3]。各医院间住院总费用相差较大，住院总费用中最高的医院费用水平约为最低的3.4倍。相同病种入径的患者在不同的三级甲等医院就诊发生的费用相差较大，各家医院稽留流产临床路径诊疗采用的流程标准是否一致，诊疗规范是否被严格执行，医生是否仍按照自身习惯和经验对患者进行用药和诊疗，需作进一步的探究[4-7]。过度检查与过度用药会引起医疗资源的浪费和患者医疗负担的加重。有研究表明，临床路径的实施在某种程度上可以规范医生医疗行为、有效控制住院费用的增长[8-9]。因此，医院应该加大相关医务人员的培训力度，建立严格的临床管理入径和详细的诊疗流程标准，加强质控，规范医疗。

此外，研究结果显示，深圳市三级甲等医院稽留流产入径患者医疗费用构成的主要项目为诊断类、治疗类和综合医疗服务类费用。聚类分析和单因素方差分析结果一致显示，同一类中的医疗费用有很大的相似性，而不同类间的医疗费用有很大的差异性。住院总费用高的医院，各项费用整体都偏高或部分项目费用比其他医院高。经分析，其费用差异主要体现在诊断类费用、药物费和耗材费，部分医院还表现在综合医疗服务类费用和治疗类费用。可以看出，在稽留流产临床路径的费用构成中，诊断类费用、药物费和耗材费占住院总费用比例过高，而体现医务人员知识和技术劳动价值的综合医疗服务类费用和治疗类费用等技术性项目费用所占比重过低，与相关文献报道相同[8,10-13]。有学者认为药物费、检查费和检验费偏高是否与近年来药品进价成本高，医院对高精尖仪器设备的引进和投入增多，以及部分医生对入径用药指征和检查、检验指征把握不严有关，需作进一步的研究与分析[5]。因此，针对不同医院医疗费用构成的特点，对照国家临床路径的诊疗标准发现住院费用控制的关键环节，对其业务收入结构进行改善，减少不必要的检查、检验，严控药物的使用，使医疗费用更趋合理，真正体现医务人员、医疗技术的价值。

综上所述，深圳市10家三级甲等医院稽留流产入径患者的住院总费用及医疗费用结构存在较大差异。同一病种实施临床路径治疗，医院间的医疗收费差距显著。因此，在保证医疗质量的前提下，各家医院应严格按照疾病临床路径标准，规范诊断与治疗行为，提高医院的工作效率，控制医疗费用的不合理增长。