58例新型冠状病毒肺炎患者的临床特征及转归▲

梁运光 谢周华 林艳荣 陆 宁 李幼玲

[广西南宁市第四人民医院重症医学科，广西艾滋病临床治疗中心(南宁)，广西医科大学附属南宁市传染病医院，南宁市 530023，电子邮箱：liangliaoting@163.com]

2019年12月底以来，湖北省武汉市及全国其他地区陆续出现多例新型冠状病毒感染的肺炎(简称新冠肺炎)患者，随后海外60多个国家也陆续报道出现新冠肺炎患者。生物学信息分析表明，新型冠状病毒具有冠状病毒家族的典型特征，属于β-冠状病毒，与蝙蝠携带的严重呼吸综合征样冠状病毒RaTG 13株同源性为96%[1]。流行病学调查结果显示，飞沫传播、接触传播是新型冠状病毒的主要传播途径，人群普遍易感，存在人际间传播，有聚集性发病特征。通过近2个多月的集中隔离、集中救治等有效措施，我国境内疫情上升的势头得到一定程度的遏制，大多数省份的疫情得到缓解。截至2020年3月8日16时，我国确诊新冠肺炎病例80 859例，疑似病例458例，治愈57 177例，死亡3 100例[2]。但目前尚无特效药物治疗及有效疫苗预防新冠肺炎。为更好地诊断和治疗新冠肺炎，本研究回顾分析我院收治的58例新冠肺炎患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2020年1月22日至2020年3月2日南宁市第四人民医院收治的58例新冠肺炎患者的临床资料，其中男性28例，女性30例，年龄3个月至90岁，平均(44.90±12.34)岁，合并高血压11例、2型糖尿病3例、甲亢1例、乙型肝炎1例、系统性红斑狼疮1例、冠心病1例；重症或危重症新冠肺炎7例。研究期间所有患者的诊断标准和治疗均依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第一版)》《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第二版)》《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第三版)》[3]《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第四版)》[4]《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版)》[5]《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[6]。排除标准：(1)临床资料不全者；(2)依从性差，不遵循医嘱的患者，如精神异常、老年性痴呆不能配合治疗者；(3)有精神疾病史者；(4)合并严重心肝肾疾病者；(5)严重营养不良者；(6)长期使用免疫抑制剂者。

1.2 观察指标 收集患者的病历资料，包括：(1)一般资料，如性别、年龄、基础疾病、临床表现；(2)实验室检查指标，如血常规、C反应蛋白、CD4+T淋巴细胞计数、心肌酶、ALT、AST、D-二聚体水平等；(3)胸部CT及X线影像资料；(4)疾病转归，包括病愈、好转、加重、死亡，其中病愈指抗病毒治疗10 d后，临床症状消失，肺部病灶明显好转，两次咽拭子病毒核酸检测阴性(间隔24 d)，再经过14 d医学观察后咽拭子复检病毒核酸阴性；好转指体温恢复正常，临床症状好转，咽拭子核酸阳性或转阴，肺部病灶无明显增多或减少；加重指临床症状加重，肺部病灶进行性扩大。

2 结 果

2.1 流行病学特征 58例新冠肺炎患者中，轻型9例，普通型42例，重型5例，危重型2例。3个月～17岁6例，18～59岁43例，≥60岁9例。58例患者均有明确传染源接触史，咽拭子检测新冠病毒核酸阳性收治住院。其中有11个家庭聚集性发病，其中1个家庭11人，1个家庭7人。从接触至出现症状1～22 d，中位时间8.1 d。

2.2 临床表现 患者临床症状以发热、咽痛、乏力为主，可有干咳、肌痛、鼻塞流涕，其他症状包括头晕、头痛、胸闷、畏寒、气促、呼吸困难、腹泻等。58例患者自发病以来腋温峰值波动在36.0℃～39.8℃之间，其中14例患者整个病程中无发热(体温峰值≤37.3℃)。见表1。

表1 58例新冠肺炎患者的临床表现

2.3 实验室检查指标 (1)血常规：白细胞计数正常[(3.5～9.5)×109/L]52例(89.66%)，白细胞计数减少或增多各3例(各5.17%)； 中性粒细胞绝对数减少(1.1×109/L)1例(1.7%)；淋巴细胞计数减少[(0.4～0.9)×109/L]17例(29.3%)。(2)58例患者血清降钙素原定量均在正常范围；C反应蛋白升高(14.4～78.1 mg/L)13例(22.4%)。(3)生化检查：ALT升高(41～99 U/L)12例(20.7%)，AST升高(48.8～123 U/L)7例(12.1%)，肌酸激酶升高(50.5～435.5 U/L)14例(24.1%)，肌酸激酶同工酶(creatine kinase MB isoenzyme，CK-MB)升高(26.0～71.9 U/L)3例(5.2%)，乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)升高(265～458 U/L)5例(8.6%)。(4)38例患者留取粪便检测新冠病毒核酸，其中17例(44.7%)病毒核酸阳性；7例女性患者留取阴道分泌物检测冠状病毒核酸均为阴性；5例男性患者留取精液检测冠状病毒核酸均为阴性；1例哺乳期女性留取乳汁检测冠状病毒核酸为阴性。(5)CD4+T、CD8+T淋巴细胞：58例患者中，17例(29.3%)患者CD4+T淋巴细胞绝对值降低，其中普通型患者11例，危重型患者6例；11例普通型患者中CD4+T淋巴细胞绝对值最低为175个/μL，6例危重型患者中CD4+T淋巴细胞绝对值最低为56个/μL；9例(15.5%)患者CD8+T淋巴细胞绝对值降低，其中普通型患者2例，重型或危重型患者7例。

2.4 影像学资料 57例行胸部高分辨CT检查，1例行胸部X线检查。57例高分辨CT检查患者中，表现为磨玻璃样渗出影38例(66.7%)；累及双肺47例(82.5%)；右肺较左肺多发，右肺下叶背段和右肺中叶内侧段病变多见，多数发病后1周内病灶进展迅速，普遍具有“管-外-晕”特征性影像改变；1例肺部影像无异常，1例表现轻度炎性改变，1例患者气管前间隙见多发肿大淋巴结，无气胸及胸腔积液。见表2、图1、图2。1例胸部X线表现为两肺野见斑点、片状密度增高影及磨玻璃影，右下肺明显。

表2 57例患者胸部高分辨CT检查表现

图1 早期新冠肺炎CT表现：两肺下叶、胸膜下散在斑片状磨玻璃影

图2 进展期新冠肺炎CT表现：两肺病灶增多，范围扩大，透亮度减低，弥漫磨玻璃密度影，部分病灶实变，内见支气管气相，部分病灶内血管影稍增粗。

2.5 转归 2例危重型患者按要求转区级医院进一步救治，其余56例患者全部达到诊疗方案推荐的出院标准，无死亡病例，院外继续医学隔离观察14 d后再次行咽拭子检测新冠病毒核酸，未发现病毒核酸复阳性。

3 讨 论

新型冠状病毒传染性极强，人群普遍易感，呈家庭聚集性发病特点，易在医院内暴发流行，重症病例多见于有基础疾病的老年患者，严重者可出现重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征及多脏器功能衰竭，甚至死亡[7-8]。经呼吸道飞沫和密切接触传播是新型冠状病毒的主要传播途径[9]，易在亲朋好友或同事间传播，本研究中共有11个家庭聚集性发病，全国多个地区也有报道多个家庭成员同时或先后发病，因此，有发热、干咳、乏力等症状或有湖北疫区或与来自疫区的人员有接触者，应注意与家人、同事隔离，并及时到定点医院诊治。唐安等[10]报告10例新冠肺炎确诊病例中，有4例患者粪便标本中检出新型冠状病毒核酸，本研究中38例患者留取的粪便标本中有17例检测出病毒核酸，阳性率达44.7%，提示新型冠状病毒可经过消化道或形成气溶胶传播[9]。本研究中23例患者留取的尿液中均未检测出冠状病毒核酸，接触尿液是否感染新冠肺炎尚待进一步确定，但注意个人卫生和定时清洁消毒卫生间，尤其是保持下水道通畅至关重要。

本研究中58例患者年龄跨度较大，平均年龄为44.90岁，提示新型冠状病毒在人群中普遍易感，中青年为主，可能与中青年社会活动轨迹较丰富有关，因此，有必要对来自疫区(湖北省)或与来自疫区的返乡人员进行为期至少14 d的隔离观察。本研究中，1月22日至2月3日收治的28例患者潜伏期为1～12 d，中位时间为4 d；2月4日至3月2日收治的30例患者潜伏期1～22 d，中位时间为10.6 d，潜伏时间较前28例患者明显延长，通过分析发现，前28例患者中大部分为一代感染病例，后收治的30例患者大部分为前28例患者的家庭成员，接触一代病例后感染新型冠状病毒，即二代感染病例。通过临床观察发现，二代病例呈现临床症状较轻、肺部病灶较少的特征，其中有8例患者临床症状轻微，考虑与经一代病例机体免疫反应后病毒致病力下降有关。新冠肺炎患者早期临床表现类似上呼吸道感染，如发热、干咳、咽痛，少数患者有肌痛、鼻塞流涕、头痛和胸闷，偶有咳少许白黏痰、头痛、畏寒、呼吸困难。少部分患者入院1周后病情出现突然恶化，表现为进行性胸闷和气促，重型患者尤为明显，与Wang等[11]的报告一致。入院时大部分患者血常规、肝肾功能、心肌酶、C反应蛋白均正常，少数患者出现白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞计数下降，3例患者明确合并细菌感染引发白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白、乳酸脱氢酶、心肌酶谱水平升高，经治疗后均恢复正常水平。本研究中，26.2%(11/42)普通型新冠肺炎患者入院时CD4+T淋巴细胞计数减少，最低为175个/μL，85.7%(6/7)重型或危重型新冠肺炎患者入院时CD4+T淋巴细胞计数减少，最低为56个/μL，提示机体免疫力越差，病毒致病力越强，病情重症化风险更大，上调机体免疫有助于改善危重型患者的病情[9]。新冠肺炎患者早期胸部CT病变局限，常位于外1/3肺野和胸膜下，呈单发或多发磨玻璃样密度斑片状或结节状影，随着病情进展病灶增多，可累及多个肺叶，以下叶居多，磨玻璃影与实变影或条索影共存，部分实变或结构扭曲影内支气管柱状增粗，严重者双肺弥漫性病变，肺间质广泛渗出、实变，肺结构扭曲，部分伴支气管扩张，亚段性肺不张，呈“白肺”状，与陈蕾等[12]报告一致。新冠肺炎早期临床表现及常规实验室检查无特异性，确诊依赖于病原学检测，但胸部CT病变出现早，影像较典型，是早期筛查和诊断新冠肺炎的主要手段[12]。

目前尚无特效抗病毒药物治疗及疫苗预防新冠肺炎，其抗病毒治疗方案参考新冠肺炎诊疗方案，同时加强氧疗、呼吸支持、能量供给、中药调理、心理疏导和处置基础疾病等综合治疗[3-6]。本研究参照诊疗方案，根据患者实际病情给予治疗，除2例危重型患者按市卫健委要求转区级定点医院继续救治外，其余56例患者全部治愈出院，经院外医学观察跟踪14 d，目前暂未发现病毒核酸复阳病例。

综上所述，新冠肺炎早期临床表现缺乏特异性，应对接触流行区域或确诊患者集中隔离，及早行咽拭子检测冠状病毒核酸，或行胸部高分辨CT检查，排除是否感染新冠肺炎。新型冠状病毒传染性强，一线医务人员或特殊发热门诊、放射医学科、检验科、120急救车司机等高风险暴露岗位人员应严格执行三级防护，预防接触感染。目前尚无特效抗新型冠状病毒药物，针对确诊患者，住院期间应密切观察患者呼吸频率、氧合指数、血常规、CD4+T淋巴细胞计数等指标，及时发现病情变化和调整治疗方案，提高临床疗效。