嗓音训练在发声不当所致嗓音疾病患者中的疗效

罗 轶 阚 丹 周 琦 严 进 蔡彬林 成红政 杨 靖

(1 武汉科技大学附属普仁医院耳鼻喉科，湖北省武汉市 430081，电子邮箱：whluoyiyi1985@126.com；2 武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科，湖北省武汉市 430060)

随着社会的飞速发展及各种空气污染问题的出现，嗓音疾病的发病率逐年升高，已成为耳鼻喉科的常见病之一[1]。嗓音疾病的高发人群不再局限于教师等过度用嗓职业，普通人群中受嗓音疾病困扰的比例也越来越高[2]。嗓音疾病可影响语言交流的表达效果，甚至会影响青少年的心理健康和性格形成，严重影响患者的生活质量[3]。嗓音训练是治疗嗓音疾病的重要手段[4]，但目前国内仅在个别医院开展，且对于嗓音疾病的主观、客观评估的重视不足。因此，本研究探讨嗓音训练在嗓音疾病中的治疗效果。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选择2016年12月至2019年1月在武汉科技大学附属普仁医院、武汉大学人民医院耳鼻喉头颈外科就诊，由于发声方法不当而引起的嗓音疾病患者110例，其中男性60例，女性50例,年龄15～60(45.52±26.33)岁。纳入标准：(1)病因为不良发声行为性声带病变[5]；(2)均自愿接受嗓音训练。排除标准：(1)器质性病变、声带肿瘤、喉部手术或外伤所致的声带麻痹患者；(2)呼吸、神经系统疾病及听力障碍等患者。依据声带的病理变化[5]将所有患者分为声带小结组50例、声带息肉组30例和单侧声带麻痹组30例，3组患者的性别和年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。所有患者均签署知情同意书，本研究通过本院伦理委员会审批。

表1 3组患者临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 嗓音训练方法：所有患者均采用彭莉佳嗓音训练法[6]进行嗓音训练(包括按摩、无声练习和发大开口咽音)，每周训练1次，共进行5次训练。(1)按摩：按摩包括揉、抠、掐3个内容；揉——拇指与其余四指分开握紧前脖颈，从下巴后面起，从上到下按揉舌骨、喉结、气管，揉至锁骨为止，两手交替各揉1 min；抠——用拇指和食指找到舌骨和喉结之间的空隙，两指插进空隙并上下移动以抠大空隙，抠2～3 min；掐——用拇指和食指指尖按揉点掐喉结两边的人迎、水突穴位，掐进去感觉有酸胀感时停留几秒钟，松开片刻再掐，各按揉点掐1～2 min。(2)无声练习：无声练习包括抬头张嘴、推舌骨和深呼吸训练3项内容，各练习3～5 min。抬头张嘴：将下唇、下牙、下巴统称为“下嘴”，上唇、上牙、上腭统称为“上嘴”，“下嘴”放松并用右手固定不动，抬头看天花板带动“上嘴”自然往上张大；推舌骨：右手食指与中指紧紧并拢，放在舌骨与甲状软骨的缝隙间，让指尖触及舌骨下方，指腹贴着甲状软骨上方，然后指头斜向鼻咽腔部位着力，将舌骨一下一下地斜推进去，舌头随着手指推舌骨的动作伸出来，手指放松时即缩回去；深呼吸：深呼吸训练可循序渐进，依次练习慢呼慢吸、慢呼快吸和快呼快吸。(3)发大开口咽音：右手拇指与食指置于甲状软骨和舌骨之间，两手指往上用力把舌骨后部抬高，张大嘴，舌体伸出并放松，软腭提起，咽喉壁坚挺，以横膈膜推动气息的力量，在感到舒服的音区内轻松而又有力地发出“”延长音(这里所说的“”音近似国际音标[]，但比实际发音要显得宽、横、扁一些)。每发一声，腹肌即刻放松，恢复常态，以便下一个音也能保持质量。

1.2.2 噪音质量评价方法及工具：治疗前和训练结束后一周评估嗓音质量。(1)GRBAS量表评分：GRBAS评估表由总嘶哑度(grade，G)、粗糙度(roughness，R)、气息度(breathiness，B)、无力度(asthenia，A)和紧张度(strain，S)5项参数组成，每项参数分为4个等级，以0～3分计分，分别代表正常、轻度、中度、重度嗓音障碍。由3位嗓音训练师组成评估小组完成评估。(2)嗓音障碍指数量表评分：嗓音障碍指数(voice handicap index，VHI)量表由功能、生理和情感3个维度组成，各10道题目，每题得分为0～4分：0分表示从不出现，1分表示几乎不出现，2分表示偶尔出现，3分表示几乎经常出现，4分表示经常出现。患者根据自我感受选择相应评分，各维度得分越高说明嗓音问题对该维度的影响越大。(3)动态喉镜检查评分：由嗓音训练师进行动态喉镜检查评分，评分内容包括声带闭合情况：从闭合紧到完全不能闭合分别计1～5分；声带黏膜波：从正常到完全没有黏膜波分别计1～5分；声带运动对称性：从正常到振动总不对称分别计1～4分；声带振动规律性：从正常到总是不规律分别计1～4分。(4)空气动力学检查指标：由嗓音训练师采用言语发生空气动力学系统(美国KAY公司)检测患者嗓音训练前后的空气动力学指标，包括最大发音时间(maximum loudness phonetic time，MLPT)和最长发音时间(maximum phonetic time，MPT)。前者为测试者一次深吸气后用最大音量持续发元音的最长时间，后者指测试者一次深吸气后用舒适音量持续发元音的最长时间，两者均可反映测试者呼吸和发音的配合能力。(5)计算机嗓音声学分析指标：由嗓音训练师在周围环境噪音低于45 dB的密封隔音室内对患者进行声音取样，取样过程中患者口唇距离麦克风10～15 cm，并保持45°角，单次超过5 s共3次稳定地发“a”音和“i”音。取声样中间较平稳的部分，采用Praat语音软件进行分析，收集基频、频率微扰、振幅微扰、噪谐比4个参数。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，组内比较用配对t检验，计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者嗓音训练前后GRBAS评分比较 嗓音训练后，声带小结组患者的总嘶哑度和糙声度评分较嗓音训练前降低(均P<0.05)，但气息度、无力度和紧张度评分与嗓音训练前比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；声带息肉组和单侧声带麻痹组患者的总嘶哑度、糙声度和气息度评分均较嗓音训练前降低(均P<0.05)，但无力度和紧张度评分与嗓音训练前比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 嗓音训练前后GRBAS评分比较(x±s，分)

2.2 3组患者嗓音训练前后VHI评分比较 嗓音训练后，声带小结组、声带息肉组和单侧声带麻痹组的VHI各维度评分和总分均低于嗓音训练前(均P<0.05)，见表3。

表3 嗓音训练前后VHI评分比较(x±s，分)

2.3 3组患者嗓音训练前后动态喉镜检查结果比较 嗓音训练后，声带小结组、声带息肉组和单侧声带麻痹组的声带闭合、声带运动对称性、声带黏膜波及声带振动规律性评分均较嗓音训练前降低(均P<0.05)，见表4。

表4 嗓音训练前后动态喉镜检查比较(x±s，分)

2.4 3组患者嗓音训练前后空气动力学检查结果比较 嗓音训练后，声带小结组、声带息肉组和单侧声带麻痹组患者的MLPT和MPT均较训练前延长(均P<0.05)，见表5。

表5 嗓音训练前后空气动力学检查指标比较(x±s，s)

2.5 3组患者嗓音训练前后计算机噪音声学分析比较 嗓音训练后，声带小结组、声带息肉组和单侧声带麻痹组患者嗓音的频率微扰、振幅微扰、噪谐比均较训练前降低(均P<0.05)，见表6。

表6 嗓音训练前后计算机噪音声学分析比较(x±s)

3 讨 论

嗓音是语言交流的主要方式，与人们的日常生活密切相关[9]。当嗓音的音量、音调、音质、发音持续时间、发音的轻松程度及共鸣等出现异常，不能满足日常生活和工作需要时，称为嗓音疾病[5]。嗓音疾病的病因主要包括滥用发音、发声不当、不良的用嗓习惯、发声器官病变、全身性因素如反流性喉炎、内分泌功能异常等[10]。按发生机制可将嗓音疾病分为器质性嗓音疾病、功能性嗓音疾病和心因性发声障碍[11]。嗓音疾病可严重影响患者的生活和工作，甚至影响青少年的心理健康和性格形成，因此，及时有效的治疗具有非常重要的意义。目前该病的治疗方式包括内科保守治疗及外科干预治疗[11]。内科保守治疗主要包括嗓音训练、药物治疗和行为干预等。随着临床医疗器械和医疗技术的发展，目前临床医生更倾向于选择手术治疗嗓音疾病，手术方式主要包括嗓音显微外科技术、含冷器械手术和二氧化碳激光手术、声带注射填充喉成形手术、喉框架手术及喉神经修复术。但对于声带小结、不适合手术或不愿意接受手术的声带息肉和非器质性单侧声带麻痹等良性嗓音疾病患者，应选择非手术治疗，既可减少对患者的有创伤性伤害，又可缓解医疗资源缺乏的压力。

嗓音训练属于物理治疗方式[12]，能改善患者嗓音质量和生活质量，提高患者的社交能力，与药物治疗及手术治疗相比，其安全性高，费用较低，有较高的社会经济效益。国外对于嗓音训练的研究已较为成熟，并已将其用于替代部分手术干预，成为嗓音疾病的首选治疗措施[13]。而国内此类研究较少，仅在个别医院开展。嗓音评价是评估嗓音疾病治疗效果的重要手段。欧洲喉科学会提出，嗓音评价是多维的，根据患者的主观评价、主观听感知评估、喉镜检查、空气动力学检查和嗓音声学分析结果等多方面综合评估嗓音才是比较全面的[14]。

嗓音的主观听感知评价是判断病变程度和评估治疗效果的必备方法之一，很多情况下嗓音的异常往往先通过主观听觉发现，目前常用的嗓音主观听感知评估方法为日本学者提出的GRBAS分级[15-16]。本研究结果显示，嗓音训练后，声带小结组患者的总嘶哑度和糙声度较嗓音训练前降低(P<0.05)，但气息度、无力度和紧张度与嗓音训练前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；声带息肉组和单侧声带麻痹组患者的总嘶哑度、糙声度和气息度较嗓音训练前降低(P<0.05)，但无力度和紧张度与嗓音训练前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。VHI是目前常用的嗓音自我评估方法，它具有内在一致性、可重复测试等优点，可准确地反映受试者对自身嗓音障碍严重程度的主观感知，是了解嗓音疾病对患者生理、心理影响的简便而有效手段[17-18]。本研究结果显示，嗓音训练后，3组患者的VHI各维度评分和总分均低于嗓音训练前(均P<0.05)，说明嗓音训练能改善发声功能，降低嗓音疾病对患者心理和情感的影响。因此，嗓音训练可有效地治疗嗓音疾病。

动态喉镜检查是唯一能看到声带黏膜波移动方式的检查，并且可以观察到声带的振动规律，可为声带疾病的诊断提供客观的依据[19]。随着电子技术的发展，目前临床上可采用电子计算机分析动态喉镜图像，使动态喉镜检查结果更具客观性。因此动态喉镜检查在喉科学、嗓音医学领域具有重要地位。本研究结果显示，嗓音训练后，3组患者的动态喉镜检查的声带闭合、声带运动对称性、声带黏膜波及声带振动规律性评分均较嗓音训练前降低(均P<0.05)，说明嗓音训练对患者声带的闭合、运动对称性、黏膜波和振动规律性都有积极的影响，可使各项指标趋于正常状态。空气动力学喉功能检查在国外已广泛应用于嗓音的基础和临床研究[20]。本研究结果显示，嗓音训练后，3组患者的空气动力学检查的MLPT和MPT均较训练前延长(均P<0.05)，这可能与嗓音训练后，声门下压、声门阻力显著降低有关。本研究结果还显示，嗓音训练后，3组患者的计算机噪音声学分析中嗓音的频率微扰、振幅微扰、噪谐比均较训练前降低(均P<0.05)。以上结果均提示，嗓音训练对声带小结、声带息肉和单侧声带麻痹患者有较好的治疗效果。

综上所述，嗓音训练对发声不当所致的嗓音疾病有良好的治疗效果，或可替代部分手术治疗。