经胸壁小切口偏心伞封堵术治疗小儿干下型室间隔缺损的临床效果▲

熊荣生 邓 盛 许 可 冯晓延

(广西壮族自治区南溪山医院胸心血管外科，桂林市 541002，电子邮箱：617869170@qq.com)

室间隔缺损是由于胎儿时期室间隔发育不全导致的心室间异常交通，是先天性心脏病中最常见的畸形类型，根据缺损位置不同可分为膜周型、干下型和肌部型[1]，其中膜周室间隔缺损最常见(约69%)，干下型约占30%，肌部室间隔缺损相对少见[2]。传统的室间隔缺损治疗方法是开胸体外循环直视下室间隔缺损修补术，其优点为术野显露好，能完成复杂的心脏畸形矫治，而缺点是需要锯开胸骨，手术时间长，对患儿创伤大。近年来，临床上开始采用介入封堵及经胸微创封堵术治疗室间隔缺损。干下型室间隔缺损的缺损位置靠近主动脉瓣膜，传统封堵器容易影响主动脉瓣膜功能，曾被认为是介入封堵和经胸微创封堵术治疗的禁忌证。随着非等边封堵器(偏心伞)的研制与发展，国内有学者将其用于干下型室间隔缺损患者的治疗[3-4]，认为与传统体外循环手术相比，对于部分干下型室缺位置、大小合适的患者，该类技术能极大地降低患者围术期创伤，缩短住院时间，而术后远期效果相仿[5-6]。本研究观察经胸壁小切口偏心伞封堵术治疗小儿干下型室间隔缺损的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2010年1月至2019年6月在我科治疗的50例干下型室间隔缺损患儿的临床资料。纳入标准：(1)术前经超声心动图明确诊断为干下型室间隔缺损，室间隔缺损直径3～5 mm，未合并其他明显心脏畸形，心电图无异常；(2)室水平过隔血流为左向右分流。排除标准：合并重度肺动脉高压者；主动脉瓣中度以上返流者。按手术方式分为观察组和对照组，每组25例。观察组2例患儿因封堵不成功，中转开放手术，故剔除出观察组。其中观察组男性12例，女性11例，年龄(3.12±1.13)岁，体重(11.32±2.31)kg；对照组男性13例，女性12例，年龄(2.89±1.56)岁，体重(11.19±1.78)kg。两组患儿的性别、年龄、体重等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 (1)观察组患者采用经胸壁小切口偏心伞封堵术治疗。患儿取仰卧位，采用气管插管全身麻醉，常规消毒铺巾。10例患儿采用胸骨下段小切口(约2～4 cm，锯开部分胸骨)，15例患儿采用左侧前胸第3肋间隙横行小切口(约2～3 cm，不切断肋骨)；进胸后用耳突撑开器撑开肋间，悬吊心包，静脉注入肝素(1.5 mg/kg),于右心室表面震颤最明显处用5-0 Prolene线进行直径约1 cm的荷包缝合，将穿刺套管针从荷包缝线中穿入，通过室间隔缺损，拔出内芯。操作全程在食管超声引导下进行，确认套管针位置已通过室间隔缺损后，经套管针置入引导钢丝，拔出套管针，再沿引导钢丝将装有封堵器的鞘管经室间隔缺损送入左心室腔，超声下观察无误后先释放封堵器左室伞盘，调整封堵器长边侧方位，使偏心侧指向主动脉瓣，相对应侧指向心尖，回拉左室伞盘贴紧室间隔，然后在右心室腔内再释放封堵器右室伞盘，轻轻推拉感受封堵器牢固程度；食道超声探查有无穿隔血流及瓣膜反流；封堵满意后撤出导管,留置心包引流管，检查无出血后常规关胸。术后常规采用肠溶阿司匹林抗凝3个月；出院后定期随访，复查心电图及超声心动图，了解有无传导阻滞和瓣膜返流。(2)对照组采用常规体外循环下室间隔缺损直视修补术。患儿取仰卧位，采用气管插管全身麻醉，常规消毒铺巾。常规胸部正中开胸、锯开胸骨，切开心包并悬吊，显露心脏，在主动脉根部进行荷包缝合并插入主动脉导管，将上、下腔静脉荷包缝合后插入腔静脉导管，连接体外循环机管道，开始体外循环，同时阻断升主动脉，在主动脉根部灌注停跳液。心脏停搏下，切开肺动脉，显露室间隔缺损，用戊二醛固定自体心包片缝合修补缺损，连续缝合肺动脉切口，开放主动脉，心脏复跳、食管超声检查室间隔缺损修补处无残余分流后，停止体外循环，观察各项指标正常后拔除动静脉导管，撤除人工心肺机，常规关胸。术后处理同观察组。

1.3 观察指标 比较两组患儿手术时间、气管插管时间、输血率、术后并发症发生率及术后住院时间。患儿红细胞比容<30%、血红蛋白<70 g/L时进行输血，输血率=输血患儿例数/总例数×100%。术后并发症包括心包积液、心律不齐、肺部感染、残余分流等。观察两组患儿术后随访情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料采用例数或百分比表示，比较采用χ2检验或Fisher精确检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿手术时间、气管插管时间、输血率、术后并发症发生率及术后住院时间比较 观察组2例封堵不成功，中转常规开胸治疗。观察组手术时间、气管插管时间及术后住院时间均短于对照组，输血率及术后并发症发生率均低于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患儿手术时间、气管插管时间、输血率、术后并发症发生率及术后住院时间比较

2.2 两组患儿术后随访情况 术后随访6个月至2年，平均(1.21±0.21)年。观察组患儿术后复查心脏彩超示封堵器左室侧伞盘长边朝向均正常，室间隔处封堵器均无室水平残余分流及封堵器移位，各心室腔及瓣膜均未见异常新生物回声，主动脉瓣均无明显返流；对照组患儿术后1周发现1例细丝残余分流，术后1个月复查时消失。所有患儿心电图均为窦性心律，无房室传导阻滞等心律失常发生。

3 讨 论

目前，随着微创技术在外科各领域的不断发展及应用，经胸右心室穿刺封堵室间隔缺损已逐渐应用于临床中，而特殊类型的室间隔缺损因毗邻心脏重要结构，使得经胸右心室穿刺封堵的应用受到一定限制。介入封堵术和经胸微创封堵术治疗干下型室间隔缺损难度较大，国内仍处于摸索阶段，相关研究报道较少[3-4]。偏心非等边封堵器(偏心伞)的设计特点是左心室的侧盘为偏心性,上缘至腰部中心的距离较下缘距腰部的距离要短，释放后封堵器左心室侧盘上缘与主动脉瓣膜间存在约1 mm左右的距离，这样主动脉瓣关闭时就不会受到影响，从而避免主动脉瓣关闭不全的发生，但是这要求术者和心脏超声医师需要有非常丰富的经验，如偏心伞释放位置不当，仍会出现主动脉瓣反流等并发症。经胸壁小切口偏心伞封堵术可以选择胸骨下1/3段切口或左侧前胸第3肋间隙横行小切口入胸，胸骨下段切口需锯开部分胸骨，而左前胸肋间切口则不需要锯开胸骨和肋骨，创伤更小；但如果封堵不成功，采用胸骨下段切口能够更为快捷地转成传统体外循环开胸手术，手术更安全。本研究观察经胸壁小切口偏心伞封堵术治疗小儿干下型室间隔缺损的疗效，结果显示，观察组手术时间、气管插管时间及术后住院时间均短于对照组，输血率及术后并发症发生率均低于对照组(均P<0.05)，说明经胸壁小切口偏心伞封堵术对干下型室间隔缺损的损伤较体外循环下行室间隔缺损直视修补术小，从而缩短了患儿术后康复时间，其主要原因是由于经胸壁小切口偏心伞封堵术无需体外循环，不需要血液预充，手术切口少，出血的风险小；同时其操作都在心表进行，不需要心内操作去缝合室间隔缺损，对心肌的损伤较小，并发症发生率更低。

关于经胸壁小切口偏心伞封堵术治疗小儿干下型室间隔缺损，笔者的体会是：(1)术前和术中需要应用食道超声精确评估室间隔缺损的大小、位置及与主动脉瓣边缘的距离，因此对超声医师的要求较高。(2)封堵器型号以室间隔缺损测量最大径+2 mm为标准，视情况可以轻微调整，关键是不能影响瓣膜功能和传导束。国内专家认为室间隔缺损上缘距主、肺动脉瓣的距离是判断能否行室间隔缺损封堵术治疗的最主要标准，一般认为室间隔缺损上缘与肺动脉瓣距离<2 mm的Ⅰ型干下型室缺不适合采用封堵术治疗，而距离≥2 mm的Ⅱ型干下型室缺可考虑采用封堵术治疗[5]。本研究观察组中有2例患儿室间隔缺损上缘与肺动脉瓣距离<2 mm，且>1 mm，仍运用偏心伞成功进行封堵，所以室间隔缺损上缘具肺动脉瓣<2 mm不是经胸壁小切口偏心伞封堵术治疗小儿干下型室间隔缺损的绝对禁证，但是仍应该慎重选择。对主动脉瓣脱垂伴中度以上反流者，主动脉瓣返流的血流可能将附近封堵器冲落，此类患者建议行常规体外循环外科手术；轻度主动脉瓣膜返流则不是经胸壁小切口偏心伞封堵术的禁忌症。(3)将双层输送套管植入左心室时，必须使用食道超声全程显示完整的输送过程，从而避免输送装置损伤心脏结构，在确保输送装置位置正确无误后，移除输送器内鞘。(4)在左心室释放封堵器左盘面，将偏心一侧指向主动脉，圆边缘一侧对向心尖部，以避免压迫主动脉瓣膜，食道超声探测室间隔缺损处无残余分流及主动脉瓣无返流等情况后方可完成释放。(5)经胸壁微创偏心伞封堵术符合加速康复外科的理念[6]，常规的体外循环手术大都需要含血预充液，目前国内医院均面临血源紧张的局面，输血还有导致输血传播性疾病的风险，而经胸微创封堵术一般情况下不需要输血。

目前关于经胸壁小切口偏心伞封堵术治疗小儿干下型室间隔缺损的风险评估，学者们最关注的还是封堵器可能导致主动脉瓣损伤及主动脉瓣术后返流，目前尚无明确、可靠的预测及评估标准。有研究表明，经胸壁小切口偏心伞封堵术治疗小儿干下型室间隔缺损术后主动脉瓣返流与术前主动脉瓣脱垂、术前封堵伞盘大小及患儿体重呈正相关[4，7]，但是由于两项研究的病例数均较少，结果证据不够充分，这仍提醒我们需注意封堵伞盘的选择及患儿体重对治疗效果的影响。

综上所述，与传统的体外循环下室间隔缺损直视修补术相比，经胸壁小切口偏心伞封堵术治疗干下型室间隔缺损患儿手术时间、气管插管时间及术后住院时间更短，输血率及术后并发症发生率更低，术后短期疗效显著，安全性较高。但本研究为回顾性研究，且研究例数较少，观察时间较短，其结论仍需进一步研究验证。