丙泊酚复合纳布啡对无痛肠镜检查患者呼吸运动的影响

李 岱 林启勇

(广西壮族自治区南溪山医院麻醉科，桂林市 541000，电子邮箱：shanqiao978543@163.com)

肠镜是大、小肠疾病的重要检查手段，对肠息肉、克罗恩病、结肠癌和溃疡性结肠炎等疾病的诊断具有影像学检查不可代替的作用[1]。传统肠镜检查常引起患者腹胀、疼痛、心率加快、血压升高等不良反应，患者疼痛难忍、不愿配合，甚至终止检查，而无痛肠镜能避免以上不良反应，使患者对检查更耐受，依从性更高[2-3]。麻醉药的选择是无痛肠镜检查中的一大难关，如何提升麻醉安全性、减轻麻醉药物的呼吸抑制作用一直是麻醉医师关注的焦点。丙泊酚作为强效静脉麻醉药，被广泛应用于无痛肠镜检查中，但其对呼吸功能有较明显的抑制作用[4]。纳布啡是一种吗啡类中枢镇痛药[5]，不仅具有镇静止痛的效果，还能拮抗μ受体，减轻药物对呼吸功能的抑制作用[6]。本研究探讨丙泊酚复合纳布啡对无痛肠镜检查患者呼吸运动的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年11月至2019年2月期间在我院行无痛肠镜检查的84例患者作为研究对象。纳入标准[7]：(1)患者≥18岁，不愿或不能耐受传统肠镜检查；(2)均已签署知情同意书；(3)患者对本研究药物无过敏反应；(4)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，或状况稳定的Ⅲ级患者。排除标准：(1)严重心脏疾病，心功能3～4级患者；(2)慢性阻塞性肺疾病急性发作期、严重哮喘、急性呼吸道感染等困难气道者；(3)脑卒中急性期、惊厥、未有效控制癫痫和精神分裂等严重神经精神系统疾病患者；(4)未有效控制严重高血压患者；(5)消化道梗阻、肛脓肿、肛裂、腹腔广泛粘连、严重腹腔积液和严重肝功能异常等患者。根据随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组42例。两组患者的年龄、ASA分级、性别、体质指数、体重比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经本院伦理学委员会审核通过。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法 所有患者检查前均禁食禁水6 h，进入检查室后采用24 G留置针建立静脉通道。患者取左侧卧位，予鼻导管吸氧，氧流量为3 L/min。监测患者平均动脉压、心率、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、心电图等。观察组给予0.1 mg/kg纳布啡静脉注射，对照组静脉注射等量生理盐水；1 min后两组患者均在靶控输注模式下以2 μg/mL的起始靶浓度静脉注射1%丙泊酚，1 min后进行Ramsay评分。若此时Ramsay评分<5分，则以0.5 μg/mL为靶浓度变化间隔逐步增加丙泊酚用量，即出现体动时增加0.5 μg/mL靶浓度；每次注射后观察1 min，观察有无体动的同时行Ramsay评分，直至Ramsay评分达到5分时方行结肠镜检查，检查结束时停止输注丙泊酚。若患者于检查过程中出现呼吸抑制(SpO2<95%持续超过30 s)，则手托患者下颌以保持呼吸道通畅，或予面罩辅助通气；若SpO2仍然低于95%，则立即行气管插管改善通气；若检查过程中患者出现平均动脉压<30%基础值，则予麻黄素3 mg/次治疗；若出现心率<50次/min，则予阿托品0.3～0.5 mg/次治疗。

1.3 评价指标 比较两组患者进入检查室时(T0)、注射丙泊酚后Ramsay评分达到5分时(T1)和肠镜检查结束后Ramsay评分达到2分时(T2)的生命体征和膈肌运动情况，以及麻醉情况和不良反应发生率。(1)生命体征包括平均动脉压、心率、SpO2、呼吸频率和呼气末二氧化碳压力，采用迈瑞BeneView T5心电监护仪进行检测。(2)膈肌运动情况监测：采用美国GE Venue 50超声仪(3～5 MHz低频超声探头)，连接右锁骨中线和右腋前线与肋缘的交点，使超声探头于连线中点处观察膈肌。二维超声观察到膈肌位置后，调整探头，待膈肌运动图像平稳、清晰后切换至M型超声。选择与膈肌垂直的取样线，待出现平稳波形时冻结画面，进行数据测量。膈肌随呼吸上下移动，M型超声下测量膈肌上下移动的最高点和最低点之间的间距，即为膈肌移动度(diaphragmatic excursion，DE)。用6～13 MHz探头在2D模式下于右侧腋中线7～8肋间观察到膈肌，即切换至M型超声，选择与膈肌垂直的取样线，测量吸气末膈肌厚度和呼气末膈肌厚度，计算膈肌厚度变化率(diaphragmatic thickening fraction，DTF)，DTF=(吸气末膈肌厚度-呼气末膈肌厚度)/吸气末膈肌厚度。测量过程中观察膈肌有无反常运动。(3)麻醉情况包括麻醉诱导时间、麻醉苏醒时间、肠镜检查时间、丙泊酚总用量和麻醉恢复时间。(4)不良反应包括恶心、呕吐、低血压、呼吸抑制等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用两独立样本t检验，组内多水平比较采用区组设计方差分析，两两比较采用Bonferroni法(校正P值，P<0.017)；计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异统计学有意义。

2 结 果

2.1 两组患者基本生命体征比较 两组患者的平均动脉压在T0、T1、T2时均无明显变化(均P>0.05)；两组T1时的心率、SpO2及呼吸频率均低于T0及T2时，呼气末二氧化碳压力均高于T0及T2时(均P<0.017)，而对照组T0时呼吸频率高于T2时，两组T0时的呼气末二氧化碳压力均低于T2时(均P<0.017)。在T0、T1、T2时，两组的平均动脉压、心率、SpO2、呼气末二氧化碳压力和呼吸频率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者生命体征比较(x±s)

组别nSpO2(%)T0T1T2F值P值呼吸频率(次/min)T0T1T2F值P值观察组4299.37±0.5295.18±0.81∗#99.13±0.82436.263<0.00115.33±1.2212.70±1.41∗#14.63±0.8555.672<0.001对照组4299.08±0.8095.02±0.58∗#99.09±0.77442.249<0.00115.78±1.35#13.12±1.32∗#14.32±0.9350.474<0.001 t值1.9701.0410.230-1.603-1.4091.595P值 0.0520.3010.818 0.113 0.1630.115

组别n呼气末二氧化碳压力(mmHg)T0T1T2F值P值观察组4237.25±1.13#42.23±1.05∗#38.29±0.78291.023<0.001对照组4237.44±1.25#41.84±1.26∗#38.18±0.70192.129<0.001 t值-0.7311.5410.680P值 0.4670.1270.498

注：与T0时比较，*P<0.017；与T2时比较，#P<0.017。

2.2 两组患者的麻醉情况比较 两组患者的麻醉诱导时间、麻醉苏醒时间、肠镜检查时间和麻醉恢复时间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，观察组丙泊酚总用量低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者麻醉情况比较(x±s)

2.3 两组患者的膈肌运动情况比较 两组在T0时的DE和DTF差异均无统计学意义(均P>0.05)；观察组在T1和T2时的DE、T1时的DTF均高于对照组(均P<0.05)，而两组T2时的DTF差异无统计学意义(P>0.05)。两组T1时的DE和DTF均低于T0和T2时，且两组T0时的DTF均高于T2时，而对照组T0时的DE高于T2时(均P<0.017)。见表4。

表4 两组患者的膈肌运动情况比较(x±s)

注：与T0时比较，*P<0.017；与T2时比较，#P<0.017。

2.4 两组患者的不良反应发生率比较 两组嗜睡、低血压、体动反应和呛咳发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；观察组恶心、呕吐和呼吸抑制发生率均低于对照组(均P<0.05)。见表5。

表5 两组患者的不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨 论

在胃肠镜检查中合理运用麻醉技术，可提高患者检查的耐受性及依从性，既能方便医师实施操作，又利于检查的顺利完成。然而麻醉过程具有一定的风险[8-9]，多数麻醉药品均有不同程度的膈肌运动和呼吸中枢抑制作用，严重时可导致通气功能障碍。膈肌是最主要的吸气肌，呼吸肌60%～80%的功能由膈肌完成[10]，若麻醉过程中患者膈肌的运动情况改善，患者的呼吸抑制程度可在一定程度上减轻。丙泊酚和纳布啡均为临床常用的静脉麻醉药，其中，丙泊酚对呼吸抑制的作用较明显，而纳布啡对呼吸抑制的作用则较轻[11-12]。丙泊酚具有苏醒迅速、持续输注后不易在体内蓄积的特点[13]，虽然有一定程度的抑制呼吸作用，但较少发生喉痉挛，因此普遍应用于无痛肠镜检查中。纳布啡是阿片类镇痛药，其镇痛作用与同等质量吗啡相当，并且副反应较少[14]。本研究探讨丙泊酚复合纳布啡对无痛肠镜检查患者呼吸运动的影响，结果显示，两组T1时的心率、SpO2及呼吸频率均低于T0及T2时，呼气末二氧化碳压力均高于T0及T2时(均P<0.017)，而在T0、T1、T2时，两组的平均动脉压、心率、SpO2、呼气末二氧化碳压力和呼吸频率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，而且两组患者麻醉诱导时间、麻醉苏醒时间、肠镜检查时间和麻醉恢复时间比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，但观察组丙泊酚总用量低于对照组(P<0.05)，说明与单用丙泊酚相比，丙泊酚复合纳布啡用于无痛肠镜检查中的麻醉效果及对患者生命体征的影响相当，但可减少丙泊酚的用量，从而降低丙泊酚的不良反应发生率，与彭栋梁等[15]的研究结果一致。呼吸抑制是丙泊酚的主要不良反应之一，而纳布啡可拮抗部分μ受体，与丙泊酚复合用于肠镜麻醉时，不仅可减少丙泊酚的用量，还可能有利于降低通气抑制的发生率。

呼吸肌是呼吸所需压力差的动力来源，可提供50%以上的吸气所需动力。目前，关于丙泊酚引起呼吸抑制的具体机制尚不完全明确。本研究结果显示，观察组T1和T2时的DE均高于对照组，T1时DTF高于对照组(均P<0.05)；两组T1时的DE和DTF均低于T0和T2时，T0时的DTF均高于T2时，而对照组T0时的DE高于T2时(均P<0.017)，这提示丙泊酚对膈肌运动可能存在一定的限制作用，而丙泊酚复合纳布啡可在一定程度上减少其对膈肌运动的限制作用。有学者认为丙泊酚对呼吸的抑制作用是通过抑制呼吸中枢对二氧化碳的反射而形成的[16-18]。Jonsson等[19]研究发现，丙泊酚可以作用于骨骼及神经肌肉接头处的突触前、后膜，抑制膈肌的收缩。结合本研究结果，我们推断丙泊酚对膈肌运动的影响可能是引起呼吸抑制的主要机制之一，纳布啡复合丙泊酚后可减轻膈肌运动的抑制作用，这可能与其可减少丙泊酚的用量有关。

麻醉药物如何通过配伍合理化，提高麻醉安全性，并减少药物不良反应一直是麻醉医生关注的重点。本研究中，两组患者的嗜睡、低血压、体动反应和呛咳发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，且观察组恶心、呕吐和呼吸抑制发生率均低于对照组(均P<0.05)，说明丙泊酚复合纳布啡不仅不增加低血压和嗜睡等不良反应的发生率，并且可降低消化道反应和呼吸抑制的发生率。纳布啡可完全激动κ受体，发挥镇静和镇痛作用，且对内脏痛的镇痛效果更明显，有效地减轻肠镜检查过程中镜管对肠壁刺激引起的疼痛。同时，纳布啡对μ受体具有拮抗作用[20]，因此恶心、呕吐、呼吸抑制和心率减慢等副作用较少，这可能也是观察组呼吸抑制发生率较低的另一个原因。张振等[21]研究发现，在无痛胃镜检查中采用丙泊酚复合纳布啡取得的麻醉效果和安全性均优于丙泊酚复合地佐辛或舒芬太尼，且能有效地降低术中呛咳、术后头晕和嗜睡等并发症发生率。

综上所述，在无痛肠镜检查中采用丙泊酚复合纳布啡麻醉可取得良好的麻醉效果，并能减少麻醉药物对膈肌运动的限制作用，是无痛肠镜较理想的麻醉方案之一。