河北省新型冠状病毒肺炎病例临床与流行病学特征分析

晁灵善 蔡志刚 吕建波 胡振杰 耿立梅 王新举 孙武装 陈分乔 阎锡新

1河北医科大学第二医院呼吸与危重症医学一科,石家庄050000;2河北省疾病预防控制中心,石家庄050000;3河北医科大学第四医院重症医学科,石家庄050000;4河北省中医院呼吸一科,石家庄050000;5河北省胸科医院放射科,石家庄050000;6河北医科大学第一医院呼吸与危重症医学科,石家庄050000;7河北省中医院急诊科,石家庄050000

截 至2020年3 月17 日24 时,我 国31 个 省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团累计报告确诊新型冠状病毒肺炎 (COVID-19)病例达80 894例,境外输入确诊病例155 例,累计死亡病例3 122例[1]。可喜的是除湖北省外,全国30个省或自治区没有新增本土病例,我国COVID-19疫情防控取得了阶段性胜利。但是,COVID-19疫情却在全球其他地区加速蔓延,已构成全球大流行,形势堪忧。严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-Co V-2)感染除了引起肺部炎症外,还可以损害其他肺外器官,特别是心脏、肾脏、胃肠道等[2]。尽管尚未从这些肺外器官组织分离培养出病毒,WHO 还是将SARS-Co V-2感染导致的疾病命名为COVID-19。2020年1月22日,河北省确诊首例COVID-19病例,截至2020年3月17日河北省累及确诊318例COVID-19。此前纳入72 314例全国COVID-19 病例的流行病学特征分析显示,确诊病例中,湖北省占74.7%,轻症病例占80.9%,重症病例与危重症病例分别占13.8%和4.7%,湖北省的粗死亡率是2.9%,高于全国其他省份(0.4%)[3]。为更精确的描述河北省COVID-19的流行病学与临床特征,本研究收集了2020年3月3 日前河北省所有确诊COVID-19 患者病例资料,共计317例,分析病例特征、严重程度、临床分型及相关危险因素,为我省疫情防控与患者救治提供数据支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2020年1月22日至3月3日河北省所有COVID-19 确诊病例临床资料。河北省卫生健康委员会组织调取了所有患者全部电子病历。通过查阅电子病历统计分析患者流行病学特征,临床症状和体征以及实验室检查结果。实验室检查包括血常规、肝肾功能、电解质、C-反应蛋白、D-二聚体等。本研究通过河北医科大学第二医院科研伦理委员会批准 (2020-R015),所有患者的隐私都得到充分保护。

疑似病例诊断标准：(1)流行病学史：发病前14 d内有武汉市及周边地区或其他有病例报告社区的旅行史或居住史;发病前14 d 内与SARSCo V-2感染者有接触史;发表前14 d曾接触过来自武汉市及周边地区,或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;聚集性发病患者。(2)临床表现：发热和/或呼吸道症状;具有病毒性肺炎影像学特征;发病早期白细胞总数正常或降低,或淋巴细胞计数减少。有流行病学史中的任何1条,符合临床表现中任意2条,无明确流行病学史的符合临床表现中的3条就可诊断为疑似病例。疑似病例患者呼吸道标本或血液标本实时荧光RTPCR 检测SARS-Co V-2核酸阳性即为确诊病例。

1.2 疾病严重程度的临床分型 根据 《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案 (试行第五版)》[4]对纳入病例进行临床分型,具体如下。(1)轻型：具有发热、呼吸道等症状,影像学未见肺炎表现。(2)普通型：具有发热、呼吸道症状,影像学可见肺炎表现。(3)重型：符合下列任何一条：呼吸窘迫,呼吸频率≥30次/min;静息状态下,指氧饱和度≤93%;Pa O2/吸氧浓度≤300 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa)。(4)危重型：符合以下情况之一者：出现呼吸衰竭,且需要机械通气;出现休克;合并其他器官功能衰竭需要ICU 监护治疗。

1.3 统计学分析 先核实原始资料,用Excel建立数据库,应用SPSS 25.0统计软件分析。由于不满足正态性和方差齐性,描述性分析中连续变量以M(QR)表示,分类变量以例数 (%)表示,统计推断采用Kruskal-WallisH检验、χ2检验、Fisher精确检验法及spearman相关性检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 河北省317例COVID-19患者的临床与流行病学资料 本研究共收集到河北省11地市317例确诊COVID-19病例,其中轻型+普通型、重型、危 重 型 病 例 分 别 为270 例 (85.2%)、28 例(8.8%)、19 例 (6.0%)。其中309 例康复出院,6例死亡,2 例仍在继续治疗中。患者年龄45(25)岁,轻型+普通型、重型、危重型组患者年龄构成比差异有统计学意义 (H=28.043,P＜0.001),年龄与疾病严重程度呈正相关 (r=0.304,P＜0.001)。男170例,110例 (34.7%)的患者最少合并1种基础病。最常见的症状是发热(69.7%),而呼吸困难 (6.3%)、腹泻 (6.6%)和恶心呕吐 (3.8%)相对少见 (表1)。2月6日前230 例发病,其中73 例 (31.7%)为发病前14 d有武汉旅行或居住史,44 例 (19.1%)为发病前14 d内曾接触过来自武汉市的发热或有呼吸道症状患者。2月6日后87例发病患者均未到过武汉,其中30 (34.5%)例为聚集性发病,58例(66.7%)为SARS-Co V-2感染者有密切接触。

2.2 河北省COVID-19患者的实验室检查结果 317例COVID-19患者中共收集到了302例患者的血常规检查结果。52例轻型+普通型病例中出现淋巴细胞减少,而11例重型病例、11例危重型病例出现淋巴细胞减少,3组淋巴细胞计数比较,差异有统计学意义 (H=17.774,P＜0.001)。轻型+普通型、重型、危重型病例白细胞计数/淋巴细胞计数比值呈明显上升趋势,差异有统计学意义(H=49.469,P＜0.001)。重型、危重型患者血乳 酸 脱 氢 酶 (lactate dehydrogenase,LDH)、D-二聚体、C-反应蛋白较轻型+普通型明显升高,差异均有统计学意义(P值均＜0.001),见表2。

3 讨论

冠状病毒是一个大型病毒家族,广泛存在于人类和其他哺乳动物,多数情况下感染人的冠状病毒致病力较轻微,可以引起感冒样症状。但近20年来,新出现的SARS-Co V 和中东呼吸综合征冠状病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus,MERS-Co V)因其较高致死率和潜在的流行性引起了全球医学界广泛关注[5]。COVID-19是以前从未在人体发现的冠状病毒新毒株SARS-Co V-2 所导致疾病,可以经呼吸道飞沫传播或接触传播,在狭窄的空间里可能有气溶胶传播;人群对SARSCo V-2 普遍易感,且该病毒比SARS-Co V 和MERS-Co V 更具传染性,广泛而持续的人际传播导致短期内发病数迅速增加[3,6-7]。同时,无症状感染者携带病毒长距离传播也为本次疫情防控带来巨大困难。为防止疫情扩散有效控制传染源,2020年1月23日起武汉关闭离汉通道。之后2周潜伏期内,河北省有230 例患者发病,其中73 例(31.7%)为发病前14 d有武汉旅行或居住史,44例(19.1%)为发病前14 d内曾接触过来自武汉市的发热或有呼吸道症状患者。2 周潜伏期后87例患者发病均未到过武汉,其中30 例 (34.5%)为聚集性发病,58 例 (66.7%)为SARS-Co V-2感染者有密切接触。早期及时隔离武汉输入患者切断控制传染源在疫情防控工作中至关重要,同时减少家庭与社会聚集可有效切断传播途径减少聚集性发病人数,与感染者有密切接触者应做好隔离工作同时进行核酸筛查。这些经验在目前防控国外输入性病例均有重要借鉴作用,近日将境外归国人员一律隔离14 d也是出于这种考虑。

表1 317例确诊新型冠状病毒肺炎患者的临床特征 [例 (%)]

表2 302例不同疾病严重程度新型冠状病毒肺炎患者的实验室检查结果 [M(QR)]

在临床上,Chen等[8]通过分析99例COVID-19病例流行病学和临床特征发现60 岁以上患者占37%,有50例同时合并心血管、内分泌、消化系统等至少1种慢性疾病。发热(83%)是最为常见的临床特征,另外有少数患者出现气短、肌肉疼痛等症状。河北省确诊病例中年龄≥60岁病例有66例(20.8%),年龄≥60岁病例重型与危重型分别为12例(42.9%)、11例 (57.9%),高龄患者重型与危重型比例明显高于青中年患者。34.7%患者最少合并1种基础病,而重型与危重型病例中,最少合并1种基础病的比例分别为53.6%、57.9%,最常见的基础病为高血压、心血管疾病。高龄有基础病人群为易感人群,且发病后重症比例高,病死率高[8],故在疫情防控工作中应做好对这类人群的保护,居家期间应避免家庭成员聚集。

Huang等[7]对41例COVID-19患者的研究发现13例ICU 患者中11例出现外周血淋巴细胞减少,26例非ICU 患者中15例出现外周血淋巴细胞减少。一项分析了1 099例确诊的COVID-19病例回顾性研究显示82.1%患者出现外周血淋巴细胞减少[9]。与轻症患者相比,重症患者中性粒细胞计数上升,外周血淋巴细胞减少更明显持续存在[10]。本研究发现,危重型、重型患者外周血淋巴细胞减少程度与疾病严重程度相关,危重型患者淋巴细胞减少最显著。淋巴细胞减少可能是SARS-Co V-2直接感染T 淋巴细胞或造成抗原提呈细胞功能紊乱间接导致,具体机制尚待进一步研究。重型、危重型患者白细胞总数、白细胞计数/淋巴细胞计数比值明显升高。因此,外周血淋巴细胞计数在早期诊断中可以作为预警指标的同时,监测外周血淋巴细胞计数可以反应COVID-19 疾病严重程度、评估预后。Lu等[11]研究发现同时具备高龄与高C-反应蛋白患者病死率较高,年龄大于60岁COVID-19患者如C-反应蛋白≥34 mg/L 时病死率高达33.2%。也有研究发现重症患者C-反应蛋白、乳酸脱氢酶 (lactate dehydrogenase,LDH)水平高于中度患者,ICU 患者D-二聚体水平高于非ICU患者[7]。重症患者C-反应蛋白、LDH、可能与体内病毒负荷和肺损伤程度正相关[12]。本研究的数据显示LDH、C-反应蛋白、D-二聚体水平与患者病情严重程度相关,危重型患者上述指标升高更显著,可能与危重型病毒繁殖炎症反应剧烈导致广泛组织细胞受损相关。

综上,来自疫区的COVID-19 感染者多数会在2周内发病,因此严格的2周隔离至关重要。结合年龄、基础病、外周血淋巴细胞计数、C-反应蛋白、血LDH、D-二聚体等综合指标可以辅助评估COVID-19严重程度,预测疾病转归,构建预后评估模型为选择不同场所进行救治提供决策依据。针对年龄≥60岁合并基础病患者,如外周血淋巴细胞计数下降,C-反应蛋白、LDH、D-二聚体升高明显患者,进展至重型或危重型可能性大,需更密切的监护条件与器官功能支持手段,此类患者应及时转入ICU 从而获得最大治疗受益。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突