米非司酮、米索前列醇联合彩超治疗内生型瘢痕妊娠的临床效果△

袁潇潇 秦 斌 朱爱媚 管玉莲 郭端英（广东省深圳市龙岗区人民医院妇科 深圳 518000）

子宫瘢痕妊娠是指受精卵着床于前次剖宫产切口的瘢痕处，是异位妊娠的一种特殊形式[1]。子宫瘢痕妊娠的发病率一般为1/2216～1/1800，约占剖宫产妇女的1.15%，约占具有剖宫产历史的妇女的异位妊娠发病率的6.1%[2，3]。数十年前剖宫产率居高不下，如今，随国家二胎政策开放，有剖宫产史的妇女再次妊娠，导致子宫瘢痕妊娠的发病率不断攀升。鉴于瘢痕妊娠随胚胎继续发育对妊娠妇女造成的危害，一旦确诊，建议尽快终止妊娠。对子宫瘢痕妊娠的早诊断、早治疗非常重要，临床上致力于寻找简单、可靠、安全费用低的治疗方案[4]。本研究探讨米非司酮和米索前列醇联合彩超引导下清宫治疗内生型瘢痕妊娠，并与甲氨蝶呤肌注并介入治疗后给予常规清宫治疗进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 分组：回顾性分析2015年8月—2018年8月我院妇科收治住院的96例内生型瘢痕妊娠患者的一般资料，按照治疗方式分为观察组（58例）与对照组（38例）。观察组采用米非司酮和米索前列醇药物治疗，并在彩超引导下行无痛清宫术；对照组在子宫动脉介入中注入甲氨蝶呤并予栓塞治疗后给予常规清宫治疗。

1.1.2 一般情况比较：观察组平均年龄（33.07±5.49）岁，平均孕次（3.91±1.30）次，平均产次（1.55±0.63）次，平均孕周（52.74±10.28）周。对照组平均年龄（31.09±4.23）岁，平均孕次（4.21±1.31）次，平均产次（1.57±0.66）次，平均孕周（55.04±9.86）周。对两组孕次、产次、孕周等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.3 纳入标准：①有停经史，有明确的剖宫产史，血HCG阳性；②阴道彩超、三维彩超或者MRI检查提示子宫下段肌层厚1～7 mm，孕囊均为宫腔内生长型。

1.1.4 排除标准：①手术耐受性差；②米非司酮、米索前列醇药物过敏史；③精神障碍或精神疾病病情未稳定；④肝肾功能障碍、骨髓抑制、严重心血管疾病、凝血机制障碍、青光眼、哮喘、癫痫、结肠炎、血液血管栓塞病史或活动期、妊娠剧吐；⑤对造影剂或麻醉品过敏。

1.2 研究方法：观察组于晨起空腹或者是进食2 h后口服米非司酮（浙江仙琚制药有限公司，生产批号：190202）米非司酮，25 mg/片，顿服6片。第2天晨6时左右口服米索前列醇片（浙江仙琚制药股份有限公司，生产批号：C024130303）米索前列醇片，0.2 mg/片，顿服3片，若早孕反应重者可改为阴道给药。服药2～8 h后行彩超引导下清宫术。对照组于术前4～6 h禁食禁饮，留置导尿并备皮，肌注镇静及止痛剂，送至介入室，由介入科医生行股动脉穿刺置管，行动脉造影，于双侧子宫动脉注射甲氨蝶呤50 mg（江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：871022），注射后用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉。术后下肢伸直并平卧12 h，预防性应用抗生素，预防静脉栓塞及监测生命体征。术后稳定后进行常规清宫治疗。1.3观察指标与评价标准：记录两组总住院费用、自费费用、平均住院天数、清宫术中出血量、治疗后HCG（绒毛膜促性腺激素）下降幅度以及清宫术后HCG恢复正常的天数。

1.4 统计学方法：数据采用SPSS19.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验；计数资料用百分率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组平均住院日（4.69±2.58）d，少于对照组；观察组总住院金额、自费金额少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组在治疗后的HCG下降幅度大于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组清宫术后HCG恢复正常数值的天数相仿，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组在清宫术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 观察组和对照组的数据比较（±s）

表1 观察组和对照组的数据比较（±s）

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3 讨论

子宫瘢痕妊娠（内生型产瘢痕妊娠）是剖宫产术后远期并发症之一，目前发病原因仍不太明确。临床资料表明，其发病可能与前次剖宫产术后瘢痕愈合不良有关，剖宫产术中，子宫的基底层受到损伤，剖宫产瘢痕在愈合过程中出现裂隙或缺陷，妊娠时，受精卵从输卵管壶腹部向宫腔内移动，到达宫内，若子宫壁未能同步蜕膜化，受精卵可继续向下移动，到达子宫瘢痕处，于此处着床，形成瘢痕妊娠[5]。子宫瘢痕妊娠可向子宫峡部或宫腔内生长，前者由于组织弹性差，肌层薄弱，容易发生破裂出血，甚至失血性休克。也有瘢痕妊娠向膀胱或腹腔内生长，侵犯临近器官，同样可出现难治性出血。子宫瘢痕妊娠的辅助检查主要通过阴道超声。阴道超声能清楚显示瘢痕处的包块或孕囊，对判断子宫下段瘢痕及病灶关系具有十分重要的借鉴意义，是剖宫产后瘢痕妊娠的首选诊断方法。临床研究表明，彩色多普勒在提供孕囊位置、子宫切口瘢痕位置子宫前壁等客观信息的基础上，还为治疗方案及治疗效果评价提供依据[6]。

由于子宫瘢痕妊娠对孕母的潜在危害，一般建议，发现子宫瘢痕妊娠，应终止妊娠。目前治疗子宫瘢痕妊娠的方法有早期药物（米非司酮、米索前列醇、甲氨蝶呤）治疗，子宫动脉栓塞术、宫腹腔镜微创手术等，单纯使用药物治疗，易致流产不全，流产过程中大出血等；单纯盲目对子宫瘢痕妊娠清宫，易致宫颈裂伤、子宫穿孔、流产不全、术中大出血，甚至切除子宫等风险[7，8]。临床上常多种治疗手段相结合治疗内生型瘢痕妊娠。

本研究观察组应用米非司酮和米索前列醇药物治疗，并在彩超引导下行无痛清宫术，对照组使用甲氨蝶呤肌注并介入治疗后给予常规清宫治疗。对照组的血HCG在经过治疗后较观察组下降更明显，假定两组清宫手术均能清除病灶，那么两组比较差异的就跟药物对胚胎及其附属物组织的药理作用有关。此外，药物的治疗剂量及应用时间不同，也会影响治疗的效果。文献指出，米非司酮和米索前列醇两种药物的联合使用在内生型瘢痕妊娠的治疗中发挥着重要的临床作用[9，10]。米非司酮是拮抗孕激素受体的甾体类药物，可通过降低孕激素水平，使蜕膜及胎盘绒毛变性、坏死、脱落[11]。这一过程同时促使内源性的前列腺素释放，黄体生成素下降，黄体溶解，进而导致胚胎坏死而发生流产。米索前列醇是人工合成的前列腺素衍生物，口服后能激活体内的多种酶类物质，导致胶原纤维降解，胚胎结构破坏。米索前列醇同时对子宫宫颈的胶原水平存在抑制作用。米索前列醇口服后，可软化宫颈，有兴奋子宫平滑肌的作用[12]。临床上在两种药物联合应用后进行清宫治疗，能够提高子宫肌肉的收缩能力，减少迷走神经刺激，提高手术安全性和流产效果[13，14]。甲氨蝶呤是治疗内生型瘢痕妊娠的备选药物。甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂，可阻断四氢叶酸的合成，进而干扰细胞的DNA合成，致滋养细胞死亡，由此导致胚胎停止发育并最终死亡。但甲氨蝶呤的不良反应如骨髓抑制、胃肠道反应、肝肾功能损害、口腔溃疡等，限制在临床上的应用[15]。子宫动脉栓塞在预防子宫瘢痕妊娠的难治性出血方面具有良好的效果，但费用高，术后容易感染，有子宫动脉破裂、神经损伤、栓子脱落导致肺栓塞，甚至异位栓塞导致膀胱或直肠、输卵管损伤坏死等情况，卵巢功能受损也是一个不可忽略的不良后果，同时这一项目的开展，有限于医疗条件[16]。

观察组住院总费用及自费费用明显比对照组低，主要差异在于：①对照组使用子宫动脉栓塞，这一操作的收费较高；②对照组住院时间明显较观察组长，长的住院时间意味着花的医疗费金额更多。长的治疗时间也是一种精神的负担，不利于康复。两组数据比较，对照组进行了子宫动脉栓塞治疗，截断部分子宫血流来源，清宫治疗手术中观察组出血更少，有显著差异。临床上在使用米非司酮和米索前列醇后，相当比例的子宫瘢痕妊娠患者能够自行排出胚胎组织，相比在排胎完全排出前直接进行清宫治疗，排出胚胎后清宫术中出血会明显减少。同时，由于观察组利用超声引导下进行清宫治疗，超声能够对妊娠组织进行定位，避免盲目清宫，妊娠物更快清除，利于子宫收缩并促进剥离创面的止血；较对照组单纯清宫术中出血更少。

综上所述，米非司酮和米索前列醇联合彩超治疗内生型瘢痕妊娠临床疗效较好，相对安全，且住院时间短、费用低，值得推广。