基于医保控费需求的质子泵抑制剂临床应用干预效果分析

白 埔，苏长海

(鄂尔多斯市中心医院药剂科，内蒙古 鄂尔多斯 017000)

质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)主要通过与H+-K+-ATP酶共价结合，不可逆地使胃壁细胞H+-K+-ATP酶失活，抑制胃酸分泌。PPI主要用于治疗胃食管反流性疾病、消化性溃疡、幽门螺杆菌感染、急性胃黏膜病变、卓-艾综合征、上消化道出血和幽门梗阻等[1]。PPI应用于临床已近30年，以抑酸作用强、特异性高及持续时间长为特点，成为大多数与胃酸相关疾病治疗的首选用药[2]。随着临床使用PPI患者数不断增长，PPI的无指征用药、超适应证用药、疗程长、超剂量用药、重复用药和发生药品不良反应等现象不断增多[3-10]。近年来，国家卫生监管部门对PPI合理应用的监管力度不断增大。2013年，原国家食品药品监督管理总局发布通报，要求警惕PPI长期、大剂量使用所致的骨折、低镁血症等不良反应和与其他药物的相互作用[11]。2014年，原国家卫生和计划生育委员会发布《医院药事管理质控指标》，明确规定PPI预防用药占比为以后的质控指标。为促进鄂尔多斯市中心医院(以下简称“我院”)PPI的合理应用，我院药事管理部门制订了PPI使用的管理规定。现对干预前后我院PPI的使用情况进行统计分析，探讨我院PPI临床使用的合理性，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过我院医院信息平台数据库，调取干预前(2018年5—8月)、干预后(2019年5—8月)我院住院患者使用PPI的相关数据和住院病历信息。其中，干预前共6 179例患者使用 PPI，男性3 350例，女性2 829例；年龄2～101岁。干预后共5 976例患者使用PPI，男性3 183例，女性2 793例；年龄2～97岁。

1.2 方法

采用回顾性研究方法，通过Excel软件对干预前后PPI的使用情况进行统计分析和比较，内容包括PPI的销售金额、用药频度(defined daily dose system，DDDs)、排序比(B/A)、限定日费用(defined daily cost，DDC)、住院患者使用PPI的平均治疗日数(the average treated days，ATD)和住院人均费用等指标。参照世界卫生组织推荐的限定日剂量(defined daily dose，DDD)、《中华人民共和国药典·临床用药须知：化学药和生物制品卷》(2015年版)[12]、《新编药物学》(第17版)[13]以及药品说明书，并结合通常临床使用剂量，确定PPI各品种的DDD。DDDs=PPI的总用量(g或mg)/PPI的DDD，DDDs具有相加性，值越大则使用频率越高。B/A=药品销售金额排序(B)/DDDs排序(A)，B/A是反映销售金额与用药人次是否同步的指标，表明该药的价格与患者接受程度是否一致；B/A越大，说明药品价格便宜且患者易于接受，反之亦然。DDC=PPI的销售金额/PPI的DDDs。ATD=PPI的DDDs/PPI的总用药人数。住院人均费用=住院患者使用PPI的总费用/PPI住院用药患者数。

1.3 用药合理性评价标准

评价PPI使用合理性的标准：(1)治疗性用药依据我院在用PPI的药品说明书，结合相关疾病诊疗指南和专家共识等相关规定进行判断[13-17]；(2)预防性用药主要参照《应激性溃疡防治专家建议(2015版)》及相关的国内外文献等参考资料[18-21]，并结合我院实际用药情况进行分析评价。

1.4 干预措施

1.4.1 行政干预：召开医院药事管理委员会会议，根据国家卫生健康委员会及内蒙古自治区卫生健康委员会合理用药的规定，制定我院PPI管理规章制度，以医院文件形式下发各临床科室执行。

1.4.2 宣传培训：临床药师到临床科室宣讲PPI的管理规定和预防性合理使用的相关知识，发现问题予以及时沟通；每月就PPI的不合理使用问题进行点评，临床药师在临床交班会上进行讲解；在每季度的《药讯》中增加PPI不合理处方案例和合理用药知识专栏。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 干预前后PPI患者的基本资料比较

干预前6 179例使用PPI的患者中，男女之比为1.18∶1；干预后5 976例使用PPI的患者中，男女之比为1.14∶1。干预前后使用PPI的患者大多数为中老年患者，占总病例数的比例均>85%。干预前后患者的性别、年龄及科室分布等基本资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。分别抽取干预前后各100例患者病历，进行合理用药点评。结果显示，干预前不合理用药率为74.00%，主要为超适应证和无适应证用药，集中在手术预防用药方面(占89.00%)，如混合痔切除、急性阑尾炎手术及右侧腹股疝修补手术等；干预后，不合理用药率降至45.00%，见表1。

2.2 干预前后PPI的销售金额、单病例销售金额比较

通过干预，无论是PPI的总销售金额，还是PPI注射剂型的销售金额，均较干预前降低30%以上；单病例PPI的销售金额由干预前的286.32元降至203.99元，单病例PPI注射剂型的销售金额由干预前的344.98元降至267.80元，分别降低了82.33、77.18元；单病例PPI口服剂型的销售金额较干预前降低了13.85元，见表2。表明在住院期间，每例患者用于PPI的总费用降低了82.33元，其中用于PPI注射剂型的费用降低了77.18元，用于PPI口服剂型的费用降低了13.85元。

表1 干预前后PPI患者的基本资料比较

表2 干预前后PPI的销售金额、单病例销售金额比较

2.2.1 PPI注射剂型：通过干预，注射用奥美拉唑钠、注射用泮托拉唑钠和注射用兰索拉唑的销售金额均大幅度降低；单病例销售金额方面，注射用奥美拉唑钠由干预前的569.67元降至487.16元，注射用泮托拉唑钠由干预前的218.10元降至164.38元，注射用艾司奥美拉唑钠由干预前的907.20元降至738.88元，即干预前使用7支注射用奥美拉唑钠、7支注射用泮托拉唑钠和9支注射用艾司奥美拉唑钠，干预后使用6支注射用奥美拉唑钠、5支注射用泮托拉唑钠和7支注射用艾司奥美拉唑钠；而注射用奥美拉唑钠(国产)的单病例销售金额较干预前增长了18.44%，查阅病历发现，临床医师采纳了临床药师的建议，将原来使用的注射用奥美拉唑钠降级为国产注射用奥美拉唑钠，使住院费用大幅度降低，进一步满足了国家医保控费的要求，证明了临床药师对住院患者PPI使用的干预是有成效的，见表3。

2.2.2 PPI口服制剂：通过干预，PPI口服制剂的销售金额较干预前增长了7.68%；单病例销售金额由干预前的93.27元降至79.42元，其中注射用艾司奥美拉唑钠肠溶片降低最多，由干预前的192.97元降至170.06元，兰索拉唑胶囊由干预前的58.53元增至64.56元，见表4。PPI口服剂型的销售金额总体增长，表明临床医师使用PPI的观念由原来的注射剂型向口服剂型转变。而单病例销售金额降低，说明PPI口服制剂的不合理使用比例在降低，进一步揭示了我院住院患者的用药结构趋于合理化。

表3 干预前后PPI注射剂型各品种的销售金额、单病例销售金额比较

表4 干预前后PPI口服剂型各品种的销售金额、单病例销售金额比较

2.3 干预前后PPI的DDDs比较

干预后，PPI的总DDDs、PPI注射剂型的DDDs分别较干预前降低了12.05%、30.26%，PPI口服剂型的DDDs较干预前增长了17.61%，见表5。说明在临床使用中，口服剂型的使用比例升高，揭示了临床医师在逐渐接受“能口服不静脉给药”的用药理念。干预后，注射用奥美拉唑钠、注射用泮托拉唑钠和注射用兰索拉唑的DDDs均明显降低，其中注射用奥美拉唑钠的DDDs降低了55.46%，降幅最明显，见表6。干预后，PPI口服剂型的DDDs总体较干预前增长，其中兰索拉唑胶囊的DDDs增长了39.39%，增幅最为明显，见表7。

表5 干预前后PPI的DDDs比较

2.4 干预前后住院患者使用PPI的人均用药费用、ATD比较

干预后，住院患者使用PPI的人均用药费用由干预前的344.98元降至267.80元，人均日用药费用由干预前的62.31元降至52.03元，ATD由干预前的5.54 d缩短至3.86 d，大幅减轻了患者的住院负担，见表8。PPI各注射剂型的人均用药费用、ATD等也有不同程度的改善，见表9。

表6 干预前后PPI注射剂型的DDDs比较

表7 干预前后口服剂型PPI的DDDs比较

表8 干预前后住院患者使用PPI的人均用药费用、人均日用药费用及ATD比较

表9 干预前后住院患者使用PPI注射剂型的人均用药费用、ATD比较

2.5 干预前后PPI的B/A、DDC比较

干预后，注射用奥美拉唑钠、注射用泮托拉唑钠的B/A均较干预前降低，说明在临床使用中，上述2种药品的销售金额与用药人次不同步，患者认为药品价格贵且难于接受，见表10。而PPI口服剂型的B/A均较干预前普遍升高，揭示了在同等治疗效果下，患者易于接受价格便宜的口服剂型，见表11。干预前后，注射用艾司奥美拉唑钠肠溶片的B/A均接近 1，提示该药销售金额与用药人次的同步性较好，即患者对该药的费用接受度高，干预措施对其影响不大。DDC方面，除注射用艾司奥美拉唑钠的价格有调整外，大部分品种干预前后的DDC无变化，提示绝大部分PPI的价格水平保持稳定，见表10—11。

表10 干预前后PPI注射剂型的B/A、DDC比较

表11 干预前后PPI口服剂型的B/A、DDC比较

3 讨论

通过干预，我院PPI的用药结构有很大程度的改善。干预前预防性用药，临床医师选用价格昂贵的非基本药物，使用疗程长，无适应证超剂量使用；干预后，我院医师都提高了合理用药的意识理念，预防性用药一律选用国家基本药物，且能口服者尽量选择口服制剂。但干预对用于治疗目的的PPI的使用没有影响。从总体数据看，PPI的住院使用患者数、销售金额、DDDs、住院人均费用、住院日均费用及ATD均有所改善。

不合理用药方面，超适应证和无适应证用药依然是主要问题。通过调研发现，许多被诊断为软组织损伤、骨折术后、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脑动脉供血不足、混合痔、肛周脓肿、肛裂、急性心肌梗死、冠心病、急性阑尾炎、右侧腹股疝、腹泻和急性肠炎等的患者无适应证、超适应证使用注射用兰索拉唑和艾司奥美拉唑。而预防性使用PPI时，普遍倾向使用PPI注射剂型，如简单手术及常规手术、骨科的骨折手术、妇科的腹腔镜下子宫肌瘤切除术和普外科的混合痔切除术等。还有长疗程使用PPI应对肿瘤化疗药所致呕吐的情况、注射和口服剂型重复用药等问题。而干预后，点评发现上述现象改善了很多，但是仍有很大的改善空间。

尽管较其他药物而言，PPI的安全性高、疗效显著，但由于PPI的大量使用，导致严重胃酸分泌过少，使胃液pH升高，促进肠道致病菌群生长，增加了细菌感染性，影响了维生素和铁的吸收，并且改变了多种免疫调节和抗炎作用，增加了不良反应的发生风险，如骨折、呼吸系统感染等。因此，临床在预防性和治疗性使用PPI前，应严格把握PPI的适应证，充分评估患者的病情，在病情允许的情况下，尽量遵循“能口服不静脉给药”的原则，采用小剂量、短疗程的方案。预防性使用PPI注射剂型时，只限于具有高危因素的患者使用。一般手术的创口小、持续时间一般≤3 h，出血量也较少，无高危因素，不建议预防性使用PPI注射剂型。

综上所述，通过药师的干预，我院PPI的使用总体上达到了不乱用的目标，减轻了住院患者的经济负担，缩短了治疗周期，同时使我院住院患者PPI的使用趋于合理应用方向发展。因此，临床药师和临床医生需共同努力，使PPI的临床应用更安全、有效、经济。