苯巴比妥和苯妥英钠血药浓度监测电子申请单录入错误原因分析与改进Δ

张青霞，褚燕琦，曾 艳，沈江华，王 欣，王育琴，闫素英

(首都医科大学宣武医院药学部/北京市老年病医疗研究中心/国家老年疾病临床医学研究中心，北京 100053)

癫痫是一种病程长、严重威胁患者身心健康的疾病。临床研究结果表明，新诊断的癫痫患者如果接受规范、合理的抗癫痫药物治疗，70%～80%患者的发作是可以控制的，其中60%～70%的患者经2～5年的治疗可以停药[1]。苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平和丙戊酸钠是临床常用的抗癫痫药，但其治疗浓度与中毒浓度相近，且个体差异大，需要进行血药浓度监测。研究结果也证明，血药浓度监测可以优化治疗方案，减少药品不良反应，提高患者用药依从性，使个体化精准用药成为可能，尤其是对神经科和儿科精准用药提供依据[2]。首都医科大学宣武医院(以下简称“我院”)血药浓度监测方面，为了更好地保障个体化治疗方案，医师开具血药浓度电子申请单后需要药师审核配套的纸质报告单(审核内容：药物品种、用法与用量、用药疗程、剂量更改前后癫痫发作次数以及末次服药时间)，符合血药浓度监测要求才可缴费、检测；初级药师针对检测结果制订药师用药建议，经过上级药师审核后发给医师(住院患者)和患者(门诊患者)，对每个异常值及危急值进行根本原因分析并进行查证和完善。药师通过对血药浓度异常值的分析发现，服用苯妥英钠的患者经常错误检测为苯巴比妥或者服用苯巴比妥的患者错误检测为苯妥英钠，而卡马西平、丙戊酸钠血药浓度监测错误的案例非常少。经分析和查证，错误均发生在医师血药浓度电子申请单环节，推测是由于苯巴比妥和苯妥英钠名称看似听似(look-alike and sound-alike，LASA)且位置相临导致。对于LASA药品用药错误，有文献报道，医院每1 000条医嘱中就有1条，药房每1 000个调配中就有1个，在处方、转录、配药或给药时选择了错误的药物[3-6]。这些错误的主要原因之一就是药品名称LASA[7]。2019年，美国用药安全实践协会(institute for safe medication practices，ISMP)用药错误年度报告中也明确指出，药物名称混淆的一个常见原因是仅通过头几个字母进行搜索，将在屏幕上显示多个相似的药物名称，最终导致药品选错[8]。为了减少类似错误的发生，我院引入PDCA循环，探讨医师血药浓度电子申请单录入错误的原因，寻找改进方法，取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 明确现状

目前，我院进行血药浓度监测的品种有苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪、奥卡西平、地高辛、万古霉素和环孢素A，共9个品种。由于我院是全国神经科重点专科，来我院就诊的癫痫患者多，且绝大多数为外地患者，其在当地治疗效果不佳，神经科医师在调整治疗方案前常规进行血药浓度监测，来鉴别患者治疗效果不佳的原因，因此，我院抗癫痫药的血药浓度监测量非常大，每月约500例。上述患者绝大多数为儿童和青少年，故寒暑假监测的病例数会更多，而审核血药浓度的岗位属于临床药学教学必须轮转的岗位，加之患者来审核的时间多集中在刚上班的时候，因此，偶有审核药师未审核出医师电子申请单与纸质申请单不相符的问题，导致监测出的结果为零，上级药师复审分析异常值原因才发现是监测错误，导致患者需要重新抽血复测血药浓度，不仅增加了患者重复抽血的痛苦，而且延误了患者的复诊时间(约2 d，节假日更长)。另外，就诊患者大多为外地患者，且癫痫患者需要家属陪同就诊，北京地区食宿费用高，这样大大增加了患者的经济负担，患者就医感受差；同时，医师、药师为了避免纠纷需要花大量的时间安抚患者及家属，进一步加重了医务人员的工作负担。

为了杜绝类似问题的发生，分析和总结既往血药浓度审核堵漏登记本和异常值分析记录本，发现2013年1—6月共有25例医师电子申请单与纸质申请单不符合，其中6例为药师审核未发现导致患者需要重新抽血复测；24例(占96%)为苯巴比妥与苯妥英钠互混，1例(占4%)为卡马西平与丙戊酸钠互混；苯巴比妥与苯妥英钠血药浓度电子申请单互混错误例数平均为4例/月。因此，血药浓度电子申请单互混发生在医师处方环节，且绝大多数为苯巴比妥与苯妥英钠互混导致。进一步针对这个现状进行根本原因分析和实施针对性的防范措施。

1.2 成立持续质量改进小组

由临床药学室牵头，联合信息科、神经内科，成立持续质量改进小组。

1.3 分析原因

小组成员召开头脑风暴会议并经过药师诊室查证，对影响血药浓度电子申请单错误的所有原因进行分析(见图1)，确定首要改进的问题有2个：(1)苯巴比妥因与苯妥英钠药名LASA，且HIS系统中血药浓度监测项目下苯巴比妥与苯妥英钠位置相邻；(2)神经内科为我院重点专科，就诊患者多，医师超负荷工作，对血药浓度电子申请单缺乏核对。

图1 苯巴比妥与苯妥英钠血药浓度监测错误的原因分析

1.4 制定对策

第1轮PDCA针对HIS系统中血药浓度监测项目下苯巴比妥与苯妥英钠名称LASA且位置相邻的问题(见图2)，建议信息科工程师将两者位置错开(见图3)。第2轮PDCA针对医师开具血药浓度电子申请单后缺乏核对的问题，利用神经内科早交班进行全员培训，并下发《关于抗癫痫药血药浓度电子申请单药物选择的提示》。

图2 计算机系统中苯巴比妥、苯妥英钠位置错开前的情况

图3 计算机系统中苯巴比妥、苯妥英钠位置错开后的情况

1.5 实施阶段

每个对策实施后，改善效果观察期为3个月，总观察期为6个月。

2 结果

第1轮PDCA：将HIS系统中血药浓度监测项目下苯巴比妥与苯妥英钠位置错开后，3个月的观察期内共发现血药浓度申请单互混3例，均为苯巴比妥与苯妥英钠血药浓度电子申请单互混，互混错误从平均4例/月降至1例/月；第2轮PDCA：进一步对医师血药浓度申请单缺乏核对进行培训和教育，培训后3个月的观察期内未再出现电子申请单互混情况，苯巴比妥与苯妥英钠血药浓度电子申请单互混错误进一步从1例/月降至0例/月(见图4)，截至发稿前未见类似错误发生，杜绝了苯巴比妥与苯妥英钠监测错误的发生。

图4 PDCA循环过程示意图(PB：苯巴比妥；PHT：苯妥英钠)

通过2轮PDCA循环改进，临床药学室完善了血药浓度监测异常值分析的标准流程，并定期总结分析，杜绝了苯巴比妥与苯妥英钠血药浓度监测电子申请单互混错误。至此，影响苯巴比妥、苯妥英钠血药浓度监测错误的主要原因得到解决；同时，进一步加强了药师审核能力培训和措施，避免患者再次抽血的痛苦及延误诊治，药师每次必须审核纸质单和电子申请单，结果一致才能在纸质申请单上加盖“已审核”公章，避免漏审核。

3 讨论

信息技术在医疗行业的广泛应用，在提高工作效率的同时也带来了诊疗流程的变化，如电子处方、自动发药机等，由此带来了潜在的医疗安全问题[9]。苯巴比妥和苯妥英钠由于药名LASA且HIS系统中位置相邻，导致医师常常选择错误，因此，针对这种电子录入LASA药品，为避免选择错误，ISMP提供了针对性的建议：(1)配置计算机选择屏幕，以防止相似的名称连续出现[10]；(2)对于LASA药品，在HIS系统中对其不同的部分用加大字体表示，以示区别[7，11]。而且，《2011ISMP医院用药安全自我评估标准》核心指标5“为降低因厂家标签、包装类似或易混淆以及LASA名称所导致的用药错误而实施的防范策略”中，针对处方录入错误给予建议：当药品录入时，LASA药品不得出现在同一计算机屏幕内，或者LASA药品可出现在计算机同一屏幕上但可被明确的区分(如使用大写字体)[12-13]。本研究中，将LASA药品苯巴比妥与苯妥英钠从HIS系统中同一屏幕相邻位置隔开后，血药浓度录入选择错误显著减少，也进一步印证了这种防范措施的有效性。但是，由于HIS系统中两药隔开后未通知神经内科医师，加上苯巴比妥和苯妥英钠名称均为4个字且均以“苯”(计算机搜索药品时均键入“B”)字开头，仍有医师根据习惯选错药品。经过第2轮PDCA《关于抗癫痫药血药浓度电子申请单药物选择的提示》的早会宣讲，进一步警示医师，类似错误未再发生。本案例的防范效果表明，在HIS系统中位置错开是防范LASA药品选错最有效的措施，如果条件许可，容易出错的LASA药品不得出现在同一计算机屏幕内；HIS系统位置更改后应及时通知相关医务人员，进一步防范类似错误出现。2019年，ISMP用药错误年度报告中对于防范药品名称混淆导致的用药错误所提供的防范建议同样适合电子处方录入错误防范：(1)可以增加辅助标签，如录入同一药品不同厂家或规格的药品可以加商品名称或规格加以区分。(2)指定最小字母符数来选择高警示药物，使以相同字母开头的其他药物的错误最小化[8]。2019年，ISMP发布的《药物信息的安全电子通信指南》[14]中要求计算机搜索药品时至少录入5个字母。由于我国电子处方录入是通过药品名称首字母搜索，而且我国药品名称一般多为4个字，故建议搜素药品时至少录入4个字母。(3)建议制造商进行软件修改。目前很多医院都配置了前置审核处方，可以将药名和适应证配对，避免选错药品[15]。也可以借鉴2019年ISMP发布的《易混淆药品目录》[10]及区分方法，制定符合本院情况的易混淆药品目录及区分方法，如针对易混淆的药品，将不同的字加粗或大写或斜体等，以便区分。

PDCA循环和根本原因方法是着眼于改进医疗系统，找出系统及流程缺陷，并采取措施加以改善，而不是惩罚个人[9，16-19]。建议对于医院常发生的用药错误等不良事件，可以采用以上2个工具，既可以改善患者用药安全性，又可以保障医务人员执业安全。

通过LASA药品苯巴比妥与苯妥英钠血药浓度电子录入错误的根本原因分析和PDCA循环，可以为类似LASA药品用药错误的防范提供参考。