浅谈公立医院住院医疗欠费的内部控制问题

王弦

摘 要 当前，医疗欠费问题是我国公立医院普遍存在的社会问题，在一定程度上会影响医院的正常运营，导致医院财务问题日益恶化，长此以往会危及医院自身的发展和生存。建立医疗欠费全流程控制体系，将医疗欠费控制在可承受范围之内，这对于公立医院良性发展具有重要意义。本文就住院欠费问题进行了具体分析，针对住院欠费产生的原因提出了住院欠费全流程控制体系的解决方案，从事前、事中、事后各流程中抓住控制点，建立“三横十纵”管理体系解决住院欠费问题，以期为公立医院更好地发展提供参考与借鉴。

关键词 医疗欠费 公立医院 全流程 内部控制

一、公立医院住院欠费产生的原因

（一）医患经济状况及医疗纠纷产生的欠费

公立医院在社会中扮演着特殊的角色，为了保证社会安定和人民健康，在发生灾情、疫情等危及人民群众生命安全的情况时，公立医院要承担起公益责任，秉持治病救人，造福社会的原则为尽其所能社会提供服务，减免医疗费用的举措义不容辞。为了更及时地抢救危重患者，几乎所有医院都开通了绿色通道，然而，在病情稳定后，部分患者未能及时支付相关费用，对医院的财务产生了不利影响。

（二）科室管理不善造成的欠费

临床科室管理者往往只关注医疗指标而忽视经济指标，认为费用问题都是财务部门的事，对欠费问题不够重视。对费用不足的患者没有及时提醒缴费，对已产生欠费的患者没有积极追缴，甚至还出现出院患者漏记费用的情况，造成了后续催费困难，尤其是外地患者欠费追讨难度更大。随着科技发展，新医疗新技术、新材料及新特药在临床上的使用大幅增加，然而这些大都是非医保项目，导致医疗费用增加，间接刺激了欠费的产生。

（三）医保回款不及时造成的欠费

随着医疗体制改革的不断深化，我国基本医疗保险覆盖率已高达95%以上，医疗统筹费用占医院医疗收入的60%以上。按现行医保政策，医保患者出院结算时只需缴纳自付部分，统筹部分均由医院先行垫付，由医保机构审核后再向医院回款。然而，医保回款不及时以及医保超额部分医院自行承担导致医院产生大量应收医疗款及坏账，影响了医院的正常运营，制约了公立医院的进一步发展。

二、控制住院欠费的意义

医疗欠费是公立医院普遍遇到的问题，不但影响了医疗收入的准确性，降低了资金周转率，同时也影响了医务人员的工作积极性，制约了医院的发展。控制好住院欠费，不但有利于维护医院自身的合法权益，保障医院能够正常运行，也有利于维护良好的医疗秩序，有利于创造和谐的医疗环境。

建立完善医疗欠费管理条例，有利于完善我国医疗救助保障体系，可以保障医院更好地完成疾病应急救助工作。为了解决困难患者就医问题，国务院及相关部门于2013年出台了《关于建立疾病应急救助制度的指导意见》、《疾病应急救助基金管理暂行办法》，初步建立了我国疾病应急救助制度，确定了“医疗机构对危重病人应当立即抢救”的基本原则。但是针对救助后的医疗欠费法律政策则较为分散，不利于开展工作。2017年，国家卫计委制定了《疾病应急救助工作指导规范（试行）》，对救助具体细节做了进一步规范。疾病应急救助制度虽然确定了因患者无力支付而产生的急救费用的基本补助原则，但是未从根本上解决医疗欠费管理问题，公立医院欠费负担过重严重影响了应急救助能力。医疗救助是国家对没有经济能力就医的群众，提供的专项帮扶救助。医疗欠费制度的实施一定程度上缓解了经济困难患者看病贵的问题，进而在一定程度上缓解了医疗欠费问题带给政府、社会以及医院的压力。

三、医疗欠费内部控制体系的构建措施

结合医院实际情况，将医疗欠费内部控制分为事前防范、事中控制和事后监督三个环节。事前防范应侧重于相关体系制度建立、预警信息建立等。事中控制主要体现在保障诊疗合理性和欠费风险控制。事后控制则注重损失挽回及预防。

本文围绕整个住院流程的风险点，初步建立了医院医疗欠费管理全流程控制的三纵十横管理体系，明确全流程中院方、各临床科室及财务部门权责，以达到加强内控、控制欠费的目的。

（一）事前控制

事前控制旨在医院履行治疗服务之前就要执行的控制程序，着眼于审核患者信息，注重防止欠费现象发生注重防止欠费现象发生，可以起到事半功倍的效果。包含病人入院身份核查和预缴费用标准两个层面。事前控制体系的建立，对于医院可能发生的医疗欠费具有十分重要的防范作用。

1.制度建设。首先，公立医院需要建立一套严格的医疗欠费内控规章制度，建立合理的医疗管理权责体系，明确规定住院费用管理原则，绿色通道启用原则。形成各科室、各岗位相互监督、相互制约的格局。其次，设立严格的授权批准制度，明确审批人对绿色通道的授权批准方式、权限、流程、责任和相关监控措施，明确经办人的职责范围和工作要求，并严格执行审批流程。同时明确各科室职责范围，避免欠费行为发生后科室之间互相推诿责任的情况发生。

2.构建患者信用预警体系。对不良信用患者提前建立预警机制是必不可少的事前防范手段。公立医院应加强住院患者信息审核，入院身份核查为减少医疗欠费提供了基础信息支持。入院采取實名登记，相关手续办理人员要核实患者具体信息，这是催缴医疗欠费的基本保证。

除此之外，公立医院还应建立失信患者档案，利用信息技术辅助对欠费患者的甄别，患者办理入院手续时，系统自动匹配欠费信息;若为前期欠费患者，系统主动提示，需缴清欠款方可入院。这样可以有效规避欠费的风险，维护医院的合法权益。该院全面加强住院患者信息审核，入院采取实名登记，相关手续办理人员核实患者具体信息，为催缴医疗欠费提供了基本保证。

3.设置合理预交金。设置合理范围的预缴金缴纳，是进一步降低病人拖欠费用的基本保障。随着社会经济的发展及病种类型的增加，传统的按病区设置预交金缴纳下限已不再适用，需要制定新的预交金收取方案。由对患者病情最了解的首诊医师根据具体病情制定预交金下限，收费人员严格按照限额收取预交金，可切实降低患者欠费风险。同时针对确实经济困难或急救等特殊患者申请开通绿色通道，审批流程权限需明晰，在保证医院运营效率的同时，充分承担了公立医院的社会公益责任。

（二）事中控制

事中控制是住院欠费风险控制的关键环节，公立医院可以采用科学的方法对欠费风险进行识别、分析、应对和监控，选择最佳风险管理措施对风险予以处理，以保证以较低的成本投入，最大限度地减少风险损失，获得较高安全保障的过程。这对临床科室及财务科室的配合提出了新的要求。

1.注重患者沟通。要从源头解决医疗欠费问题的产生，临床科室需要与患者充分沟通，沟通的问题包括患者病情、治疗方案、治疗风险及医保政策。

一方面，科室要注意选择合理规范的治疗方式，避免过度诊疗，在与患者充分沟通病情及治疗方案的基础上，结合患者要求实施经济的治疗方案，科室须坚持经济原则，并说明治疗风险。

另一方面，临床科室应充分了解医保政策，向患者做好医保政策宣传工作，尊重患者知情权，对于治疗中必须使用的非医保项目给予充分说明，使用前签订患者知情书。对于急危重患者，给予明确的风险提示及费用说明，避免造成不必要的纠纷。

2.及时计费催缴。首先，各临床科室应加强费用管理，指定专人负责住院费用的管理工作，做到日查日对，日清日报，树立经济管理理念，及时催缴住院预交金。规范计费流程，及时录入医嘱，避免漏记费用的现象发生。同时利用信息系统自动提示患者欠费信息，可及时发现欠费患者并督促其缴费。在患者进行出院登记时，系统自动稽核患者费用是否有误，各执行科室检查结果是否都已得到反馈，全部核查无误后方可办理出院。

其次，对确实需要资金周转的患者，诸如由于第三方责任造成住院且后续资金缴纳困难的，可为其办理中途结算手续，不但能解患者燃眉之急，也能降低患者欠费可能。

（三）事后控制

事后控制是整个管理控制体系的最后一道防线，主要着眼于出院手续办理控制和催收控制。

1.建立担保及事后追缴制度。对于暂时确认无力支付医疗费用的患者，科室可与患者及其家属签订担保协議，明确担保权限及还款期限。对于无正当理由超期仍不归还欠款的患者可以通过法律手段维护医院的合法权益，同时超过三年仍无法收回的欠款应计提坏账准备。

2.建立绩效考核制度。成立专家组，定期召开欠费专题会议，分析欠费原因，落实责任主体，作出处理意见。对由于公益项目、急危重抢救等原因产生的欠费，医院给予相应减免。构建各科室绩效考核评价体系，对于因科室管理不善及非正当理由造成的欠费，应与相关科室绩效考核挂钩，并辅以相应的奖惩机制，从而提高科室欠费管理意识，切实提升公立医院的欠费管理水平。

3.成立专项小组负责清欠工作。成立清欠专项小组，针对欠费金额大小不同采取多种催收手段，按时汇报催费情况，对于催收过程中发现的高风险欠款及经过多次催缴确实无法收回的欠费，形成专项报告上报。同时，将清欠工作纳入到绩效考核之中，提升清欠小组人员的工作积极性，提升欠款回收的概率。

四、结语

随着医院规模的不断扩大，患者数量、病种的不断增加，住院欠费现象不可避免。通过加强内控管理体系建设和提升信息化手段同步执行，才能有效控制欠费的产生，防止医院资金损失。医院在遵循社会效益和公益性质的原则下，也需要维护自身的合法权益。希望政府能够加大对医疗救助金的投入，加强医保体系的信息化建设，缩短回款时间，从而加快医院资金周转，保障医院业务正常运转。

（作者单位为西安交通大学第一附属医院）

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