麻醉管理中应用快速康复外科策略对患者免疫功能的影响

薛红菊

（邹平市中医院，山东滨州 256200）

ERAS 快 速 康 复 外 科 （enhanced recovery aftersurgery) 策略在20 世纪90 年代由外国学者Bardream等提出，主张在麻醉中开展多科合作的快速康复策略来减少术患者手术并发症的发生率、促进患者快速康复。 其具体应用体现在术前、术中及术后及手术的各个阶段，如术前2 h 口服碳水化合物，对患者进行心理辅导等。 近年来快速康复措施在直肠癌术后的应用较为广泛，具体体现在术后早期胃管拔出的操作和指导患者下床进行适当的活动， 尽快地恢复正常饮食，对术后镇痛药物的使用进行合理的控制，及合理的麻醉方式的应用减少手术应激反应，促进术后康复等。 随着人们医疗服务意识的提高及麻醉外科学的不断发展，快速康复外科策略也越来越受到人们的欢迎。 该文通过对2017 年2 月—2019 年2 月收治的110 例腹腔镜直肠癌手术患者分组护理，来剖析将ERAS（快速康复外科）策略应用于临床麻醉管理中对患者免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的110 例实施腹腔镜直肠癌根治术的住院患者，将其随机分为实验组和常规组，每组55 例。 其中男性患者51 例，女性患者59 例，年龄35～70 岁；ASA 评级Ⅰ级55 例，П 级28 例，Ⅲ级27 例。所选患者均有手术麻醉指征，对该研究知情同意并自愿参加，排除严重性的器质性病变患者、伴有重症感染及严重营养不良患者。 比较两组患者的各项基线数据差异无统计学意义（P＞0.05），资料可比性较高。

1.2 方法

常规组采用常规的麻醉方法，后患者进入手术室后，监测其SPO2、BCG 和BP，接着开放患者的中心静脉通路。 在局麻的条件下开始桡动脉穿刺置管的连接， 最后连接传感监测器以监测患者每博输出量、动脉压的变化，实验组患者开展常规麻醉联合快速康复外科干预策略进行管理，具体措施如下。

1.2.1 麻醉方式 患者进入手术室完成相关铺巾消毒及防护措施后，由护士分别为两组患者建立静脉输液通路，对患者实施局部麻醉，局麻生效后实施桡动脉穿刺置管，在手术全程始终关注患者的各项生命体征监测变化，发现异常立即汇报给主治医师。 对常规组患者实施麻醉诱导。 实验组患者先行硬膜外阻滞，然后进行麻醉诱导。 先进行2%利多卡因4 mL 进行试验， 观察硬膜外导管位于硬膜外腔后给予1%利多卡因、0.375%罗派卡因8～10 mL 注入， 维持麻醉平面于T6～S4 之间。 然后依次静脉注射咪达唑、舒芬太尼、依托咪酯脂肪乳剂和顺式阿曲库铵进行全麻诱导，实施气管插管操作完成后，置入温度探头控制呼吸来测鼻咽温度。 术中结合实际情况经硬膜外腔适时追加4～6 mL 1%利多卡因及0.375%罗哌卡因，使用面罩进行1%浓度的七氟醚吸入，使用顺式0.02 mg/kg 阿曲库铵维持肌松。

1.2.2 术中输液 常规组参照“4-2-1”原则得出补液生理需求量，进行常规补液处理。限制验组患者术中输液量， 麻醉前将复方乳酸钠按每小时4～6 mL／kg 的标准经静脉输注，可适当调整输注速率。 诱导前30 min 进行CVE（补偿性扩容量）、每小时维持量和1/4 缺失量补充；诱导后≤1h，则不进行CVE 补充；于2～3 h 内进行缺失余量+每小时维持量补充。 使用6%羟乙基淀粉130／0.4 氯化钠溶液来对术中等容失血量给予补充；使两组患者的心率和平均动脉压变化不超过基础值的正负20%，使用麻黄碱、或静脉注射甲肾上腺素的方法对血压降低超过20%基础值的状况进行处理。

1.2.3 术中保温 维持室内温度在22℃～25℃范围内、维持相对湿度在50%左右， 对常规组患者遮盖薄毛毯，实验组患者垫变温毯，在5 min 内完成消毒、铺单工作。 将输注液体加温至37℃左右再行输注。

1.2.4 术后镇痛 实验组经硬膜外自控镇痛泵输注0.2%罗哌卡因+0.3 ug／mL 舒芬太尼。 常规组患者术后经静脉自控镇痛泵输入舒芬太尼+生理盐水。 视情况给予两组患者使用氟比洛芬酯。

1.3 观察指标

分别测定两组患者进入手术室时及麻醉1 h 后和手术结束时的鼻咽温度，详细记录两组患者术前及术后3 d 的C 反应蛋白、淋巴细胞亚群CD3+及CD4+等免疫指标。

1.4 统计方法

将实验所整理到的数据代入SPSS 23.0 统计学软件来进行分析运算，计量资料用（±s）表示，用t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者鼻咽温度比较

两组患者入室的鼻炎温度比较接近，差异无统计学意义（P＞0.05)；实验组在麻醉后1 h 和术毕时的鼻咽温度测定结果明显高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 详见表1。

表1 比较两组方案中患者鼻咽温度(±s)

表1 比较两组方案中患者鼻咽温度(±s)

组别入室时麻醉1 h 术毕常规组（n=55）实验组（n=55）t 值P 值35.89±0.41 36.02±0.33 0.421>0.05 36.12±0.38 37.13±0.0.367 3.648<0.05 35.66±0.30 37.14±0.32 4.167<0.05

2.2 比较两组方案对患者免疫功能的影响

术前两组各项免疫指标（CRP、CD+3 及CD+4 等）的检测值比较结果差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d， 实验组术后3 d 的CRP、CD3+及CD4+免疫指标相对于常规组改善程度较为显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。 详见表2。

表2 比较两组方案对患者免疫功的能影响程度（±s）

表2 比较两组方案对患者免疫功的能影响程度（±s）

组别时间CRP(mg/L)CD3+（%) CD4+（%）常规组（n=55）实验组（n=55）术前术后3 d术前术后3 d 5.62±2.98 72.69±6.29 5.68±2.75 66.28±7.91 61.95±5.86 57.64±6.75 62.74±5.68 62.68±5.94 39.66±7.52 34.12±3.97 39.86±7.52 39.12±4.63

3 讨论

随着医疗水平的快速提升，快速康复外科策略已经被广泛地应用到国内外临床领域。 快速康复外科策略（ERAS）是指采用一系列围手术期优化措施，来达到缩短住院时间、减少术后并发症发生、降低术后死亡率及提高患者生活质量的目的。 其主要实施策略包括术中优先使用短效麻醉药、 限制性容量治疗策略、维持正常体温和减少手术应激反应几个方面。 大量临床实践证明，将快速康复外科策略管理应用于结直肠手术患者中能够显著提高手术的安全系数、对于有效改善疾病预后，具有重要作用。 CRP 主要由肝细胞合成，是一种急性期反应蛋白，当人体受到轻微创伤后就会引起CRP 炎性指标水平发生改变，是重要的机体非特异性免疫指标和应激指标。 一般来说，CRP 水平多于术后4～12 h 开始增高，在术后24～72 h 达到最高点。 腹腔镜直肠癌手术近阶段在我国应用比较广泛，随着人们医疗服务意识的提高及麻醉外科学的不断发展， 快速康复外科策略也越来越受到人们的欢迎。该文通过对110 例腹腔镜直肠癌手术患者分组护理，来剖析将ERAS（快速康复外科）策略应用于临床麻醉管理中对患者免疫功能的影响。 研究结果显示：比较入室时两组患者的鼻咽温度，结果差异无统计学意义（P＞0.05）； 实验组在麻醉后1 h 和术毕时的鼻咽温度测定结果明显高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术前两组各项免疫指标（CRP、CD3+及CD4+等）的检测值比较结果差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，实验组上述免疫指标较之常规组有显著的改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。 这说明两组患者术前的CRP水平并无明显差异，术后均有所上升，但实验组3 d 后的上升幅度明显低于常规组，两组患者术后的和水平都比术前有所降低，实验组的下降幅度明显低于常规组， 证明在临床麻醉管理中应用快速康复外科策略可行性较强。 实验组麻醉后至术毕的鼻咽温度没有明显的下降较之于常规组较优越，说明快速康复外科策略能够提高患者舒适度、保障手术的顺利进行。

综上所述，在麻醉管理的基础上融入快速康复外科干预策略，可以使手术应激反应明显减轻，对患者免疫功能的快速恢复有很好的促进作用，是一种行之有效的麻醉方法，临床应用价值较高。