双重血浆置换联合甲氨蝶呤对类风湿性关节炎患者血清巨噬细胞集落刺激因子、血管内皮生长因子水平的影响Δ

卢伟伟，沈爱娟，赵 宁，杨东星，田俊阁

(沧州中西医结合医院风湿一科，河北 沧州 061000)

类风湿关节炎是一种主要累及关节的自身免疫性疾病，以关节肿胀、疼痛及活动受限，甚至关节畸形为主要临床表现，严重时也可累及其他系统，致残率高，影响患者的生活质量[1]。类风湿关节炎的病理基础包括滑膜炎和血管炎，滑膜下小血管增生，并破坏关节，导致关节畸形；其中血管内皮生长因子(VEGF)在小血管增生过程中发挥着重要作用，VEGF是促进血管生成的主要因子，可促进血管内皮细胞增殖和分化，增加血管壁通透性，促进滑膜下血管形成，使滑膜增生，形成突起破坏关节腔，导致关节骨质破坏，进一步引起巨噬细胞增生，分泌巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)，因此，有研究认为VEGF、M-CSF可作为类风湿关节炎的预后指标之一[2-3]。类风湿关节炎的治疗药物有非甾体抗炎药、抗风湿药、激素、生物制剂和植物药，甲氨蝶呤是临床最常用的抗风湿药，但其发挥作用缓慢，并且存在骨髓抑制、胃肠道不良反应和肝损伤等不良作用[4]。因此，探讨新的治疗方式是必须解决的难题之一。血浆置换技术可清除血液中各种自身免疫蛋白和各种免疫复合物，控制临床症状，延缓病情，但由于其置换蛋白为非选择性，会导致人体正常蛋白质的丢失；双重血浆置换可选择性清除血液中分子量较大的致病性抗体和免疫复合物，控制炎症反应，因而在临床的应用不断增加[5]。本研究探讨了双重血浆置换联合甲氨蝶呤对类风湿性关节炎患者血清M-CSF及VEGF的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2017年1月至2018年12月沧州中西医结合医院收治的类风湿关节炎患者80例。纳入标准：(1)符合2015年美国类风湿学会对类风湿性关节炎的诊断标准[1]；(2)红细胞沉降率>20 mm/h；(3)经传统抗风湿治疗无效或者复发者；(4)自愿参加本研究，签署知情同意书。排除标准：(1)进行本研究前2周内使用过激素类药物或生物制剂者；(2)合并恶性肿瘤者；(3)近期有感染者；(4)处于备孕期或者哺乳期者。随机分为研究组与对照组，每组40例。两组患者一般资料的均衡性较高，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

对照组患者给予甲氨蝶呤片(规格：2.5 mg)治疗，1次10 mg，1周1次，12周为1个疗程，治疗1个疗程。研究组患者在对照组的基础上给予双重滤过血浆置换治疗1次，仪器采用Plasauto IQ型全自动血液净化系统，共总置换量为体质量的4%，并以706代血浆补充被置换对的血浆量，仪器由日本旭医疗提供。

1.3 观察指标

(1)血清M-CSF、VEGF及炎症因子：分别于治疗前后抽取患者外周静脉血10 ml，以2 500 r/min的速度离心10 min，静置取上清液，用酶联免疫法检测血清M-CSF、VEGF、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)和白细胞介素17(IL-17)的含量，仪器和试纸由上海康朗生物科技有限公司提供。(2)症状评分及晨僵时间：观察患者治疗前后的压痛、疼痛及关节肿胀等症状变化情况；统计患者的晨僵时间。关节肿胀评分:按不同肿胀程度进行评价，无肿胀计0分，轻度肿胀计2分，重度显著肿胀计3分；压痛评分：触及时无痛计0分，轻度压痛感计1分，疼痛可耐受压痛计2分，疼痛不可忍受计3分:疼痛评分：采用数字评分法评估患者的疼痛程度，评分范围为0～10分，分值越高，患者的疼痛感越明显；各项评分的分值越高，则表示症状越严重[6]。(3)临床疗效。(4)不良反应发生情况：观察和记录患者治疗期间恶心、呕吐及上呼吸道感染等不良反应发生情况。

1.4 疗效评定标准

根据28关节疾病活动性评分(disease activity score 28，DAS28)标准对患者治疗前后的疗效进行评价，DAS28评分>5.1分，表示疾病高度活动；DAS28评分>3.2～5.1分，表示疾病中度活动；DAS28评分>2.6～3.2分，表示疾病低度活动；DAS28评分≤2.6分，表示临床缓解。总有效率=(临床缓解病例数+疾病低度活动病例数)/总病例数×100%[7]。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血清M-CSF、VEGF及炎症因子水平比较

治疗后，两组患者血清M-CSF、VEGF、TNF-α、IL-6及IL-17水平均较治疗前明显降低，且研究组患者明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 两组患者治疗前后症状评分及晨僵时间比较

治疗后，两组患者压痛、疼痛和肿胀评分均较治疗前明显降低，晨僵时间明显缩短，且研究组患者明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3 两组患者临床疗效比较

研究组患者的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.4 两组患者不良反应发生情况比较

两组患者不良反应发生率的差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

3 讨论

类风湿关节炎是以关节进行性病变为主的全身性自身免疫性疾病，流行病学研究结果显示，该病多见于中年女性，35～40岁为高发年龄，临床表现各异，病情较轻者仅表现为关节炎，重者可累及全身血管[8-9]。多种机制均在类风湿关节炎的发病过程中发挥作用，其中免疫紊乱是主要发病机制，TNF-α、IL-6和IL-17是相关的主要因子，在患者体内表达升高，是其活动性的判断指标之一；相关研究结果认为，清除患者体内的各种免疫因子，有助于延缓患者病情进展，缓解患者临床症状[10-11]。其中，TNF-α在类风湿关节炎中发挥关键作用，可刺激滑膜产生各类下游炎症因子如IL-6、IL-17等，进一步放大炎症反应，导致疾病的活动和进展，临床上主要表现为关节疼痛和肿胀，晨起时关节僵硬感[10]。血浆置换是新型的免疫净化疗法，安全性高，临床疗效更加明显，可清除体内各种抗体和免疫复合物，适合用于风湿免疫性疾病，特别是类风湿关节炎的治疗。

表2 两组患者治疗前后血清M-CSF、VEGF及炎症因子水平比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05

Note: vs. the same group of before treatment,*P<0.05

表3 两组患者治疗前后症状评分及晨僵时间比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05

Note: vs. the same group of before treatment,*P<0.05

表4 两组患者临床疗效比较[例(%)]

表5 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]

本研究结果显示，治疗后，两组患者血清TNF-α、IL-6及IL-17水平均较治疗前明显降低，且研究组患者明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。表明双重血浆置换技术可有效清除患者体内免疫和炎症因子，减轻炎症反应。治疗后，两组患者血清M-CSF、VEGF水平均较治疗前明显降低，且研究组患者明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。进一步证实双重血浆置换技术联合甲氨蝶呤可明显降低患者体内M-CSF、VEGF的含量。M-CSF可由成纤维细胞、巨噬细胞等多种细胞分泌，但主要由巨噬细胞分泌；M-CSF可与破骨细胞前体的表面蛋白结合，从而激活破骨细胞，发挥抑制破骨细胞凋亡并促进其增殖的作用，导致破骨细胞与成骨细胞之间失衡，进而造成类风湿关节炎患者骨质破坏[12-13]。VEGF是由2条肽链形成的二聚体，共有4种类型，主要由滑膜下的巨噬样细胞分泌，关节腔内炎症和炎症因子如TNF-α、IL-6均可促进前列腺素E2表达增加，进而激活蛋白激酶A，导致VEGF表达增加，而VEGF可促进类风湿关节炎患者小血管和血管翳的形成，破坏关节，导致关节疼痛和关节畸形[14-15]。双重血浆置换技术可通过清除患者体内的M-CSF、VEGF和炎症因子，减轻关节疼痛和肿胀，减少对骨质的破坏。因此，本研究结果显示，治疗后，两组患者压痛积分、疼痛和肿胀积分及晨僵时间均较治疗前明显改善，且研究组患者明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

本研究中，研究组患者的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明双重血浆置换技术联合甲氨蝶呤可明显改善类风湿关节炎患者临床症状，缓解疼痛和关节肿胀，疗效好。两组患者不良反应发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。说明双重血浆置换技术可选择性清除患者体内致病因子，从而达到治疗的目的，且不会增加不良反应。

综上所述，双重血浆置换联合甲氨蝶呤可降低类风湿关节炎患者体内的M-CSF、VEGF及炎症因子水平，减轻关节疼痛、肿胀和晨僵现象，疗效较好，安全性高。