芬吗通和滋肾育胎丸联合治疗在体外受精－胚胎移植卵巢低反应患者中的研究

姚春玲 唐 妮 唐永梅 李忻琳 韦立红

（广西柳州市妇幼保健院，广西柳州 545001）

从世界上第一例试管婴儿诞生至今已有30多年，在这30多年中，促排卵方案的更新和实验室技术条件的改善，使试管婴儿的成功率逐年提高，但周期取消率仍高达10%～20%[1]，取消病例中卵巢低反应（poor ovarian responders，POR）是常见原因，所以POR是辅助生殖临床医师面临的一个相当棘手的难题。临床上常用激素替代治疗（比如芬吗通等）来提高POR患者的卵巢储备功能，但激素的使用会引起阴道不规则流血、乳房胀痛及水钠潴留等副反应，单纯中药治疗虽能提高卵巢反应性，在药物安全性方面较好，易为患者接受[2-3]，但见效稍慢。本研究采用芬吗通和滋肾育胎丸联合治疗体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）卵巢低反应患者，探讨中西医联合用药在IVF促排卵中的临床功效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2016年6月至2018年12月在柳州市妇幼保健院生殖健康健康科行试管助孕患者，在第一周期结束后，筛选IVF-ET治疗失败的63例POR患者。

1.2 纳入标准

纳入标准：以下3项中至少符合2项：（1）高龄（≥ 38 岁）；（2）获卵数≤ 3个；（3）窦卵泡数 ＜5～ 7个 或 抗 苗 勒 管 激 素（anti-mtillerian hormone，AMH）＜0.5～ 1.1 ng/ mL。

1.3 实验室及阴超检查

于月经第2～3 d晨空腹抽血，离心后取血清。采用德国西门子immuiite 2000化学发光免疫分析仪测定卵泡刺激素（follicle stimulatinghormone，FSH）、促黄体生成素（1uteinizing hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）；采用罗氏E601电化学发光分析仪检测AMH。据病情超声监测2～9 mm的窦卵泡数。

1.4 治疗用药及方案

（1） IVF第一周期方案

IVF第一周期方案采用微刺激方案。于月经第3天口服CC（克罗米芬50～100 mg， 1次/d（高得制药），同时使用促性腺激素（Gn）：肌注尿促性素150～225 U，1 次/d（珠海丽珠制药），根据卵泡发育调整Gn用量。当主导卵泡直径≥16～18 mm时，皮下注射达菲林0.1 mg（法国Ipsen Pharma Biotech），24～36 h取卵，根据丈夫取卵日精液情况选择常规IVF或ICSI（卵胞浆内单精子注射），采用玻璃化冷冻行全胚胎冷冻。监测促排卵周期指标（Gn用量和天数、扳机日E2值）及助孕结局（获卵数、受精率、优质胚胎数）。

（2）预处理

患者在第二周期助孕前，月经第3 d开始服芬吗通治疗（Abbott Heahhcare Products B．V．），1次 /d，1 片 /次，连服28 d为一个周期，撤血第3 d服下1次药，共3个周期。同时服用滋肾育胎丸口服，5 g（1袋）/次，3次/d，淡盐水或蜂蜜水送服共3个周期。第4次月经第2 d，晨抽血及阴超检查，监测指标同第一周期方案，自身对照观察用药后疗效。

（3） IVF第二周期方案

预处理3个月后患者进入第二周期，仍采用微刺激方案，行全胚胎冷冻。监测促排卵周期各指标，与第一周期自身对照。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 患者预处理前后年龄的比较

本组患者做第一周期年龄（37.8±4.6）岁；做第二周期年龄（38.3±4.7）岁，有增加趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 患者预处理前后FSH、LH的比较

患者的FSH、LH值有下降趋势，但差异无统计学意义（P ＞ 0.05），见表 1。

2.3 扳机日E2值，受精率、优质胚胎率

患者的扳机日E2值有下降趋势，受精率、优质胚胎率有增加趋势，但差异均无统计学意义（P＞0.05）；单个卵泡的E2值下降，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

3 讨论

FSH值与卵巢反应性呈负相关，当FSH升高意味着卵巢功能的减退，卵巢反应的下降[4]。西医中的芬吗通是雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片的复方制剂，可通过负反馈抑制FSH（促卵泡生成激素）的敏感性，降低FSH水平而促进卵泡发育和排卵，是提高卵巢储备功能的激素替代药物。刘梅云等人[5]发现经芬吗通治疗后，患者的血清性激素水平均有所改善。中医通过滋肾补肾法来填精固本，调理天癸和冲任，亦能在一定程度上提高卵巢的储备功能[6]。滋肾育胎丸由中医妇科罗元凯教授的经验方剂制成，由人参、菟丝子、熟地、枸杞子，巴戟、阿胶，艾叶等15味中药组成，是“补肾培元”为指导的保胎中药，基于罗教授“妊娠与肾气有密切关系”的理论依据，调节肾阴阳的平衡方能产生足够且优质的卵子进而获孕[7]。滋肾育胎丸系纯中药制剂，同时也是通过调节内分泌来改善卵巢功能的[8-10]。高琦等[11]、翟一阳等[12]认为联合使用激素替代药物与中医药剂，有助于提升卵巢低反应治疗效果。本研究表明芬吗通联合滋肾育胎丸处理后FSH、LH 值有下降趋势，虽差异无统计学意义（P＞0.05），但也能预示卵巢储备功能有提升倾向。

本研究发现患者在使用芬吗通联合滋肾育胎丸处理3个周期再次促排卵时，扳机日E2值有下降趋势，受精率、优质胚胎率有增加趋势，但差异均无统计学意义（P＞0.05）；单个卵泡的E2值下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。张晓丽等人[13]得出延长Gn使用时间，E2上升对辅助生殖技术治疗有负面影响，导致卵子质量下降，从而无法获取优质胚胎。本研究结论与他人相反，可能和样本例数少有关。但受精率、优质胚胎率却有增加趋势虽然差异均无统计学意义，这一点和其他作者研究的一致，考虑可能是滋肾育胎丸调节了卵母细胞分泌因子。有基础研究表明在大鼠模型中应用高剂量的滋肾育胎丸可以显著上调卵母细胞TGF-β水平[14]，而TGF-β是卵泡细胞分泌诸多因子中最为重要的一个；它在调节卵泡的发育和衰退，优势卵泡主导化等方面发挥着重要作用。柏海燕等[15]的研究发现是使用滋肾育胎丸后增加每个成熟卵泡的E2值，本研究却得出在联合处理后每个成熟卵泡E2值下降的结果，但受精率、优质胚胎率是增加趋势，虽然差异均无统计学意义，考虑可能是滋肾育胎丸调节了卵母细胞分泌因子。有基础研究表明在大鼠模型中应用高剂量的滋肾育胎丸可以显著上调卵母细胞TGF-β水平。而TGF-β是卵母细胞分泌诸多因子中最为重要的一个；它在调节卵泡的发育和衰退，优势卵泡主导化等方面发挥着重要作用。刘思诗等[16]研究也发现滋肾育胎丸能增加卵子受精数及质量，优化胚胎数。本研究采用芬吗通联合滋肾育胎丸治疗POR患者，充分发挥各自的优势，可改善POR患者IVF促排卵效果。葛小花等人[17]研究也发现助孕前对POR患者联合应用中西药治疗，可增加获卵数，优质胚胎数，提高受精率，改善妊娠结局。中西医两种药物联合治疗POR患者，具有一定的适用性，但需增加研究例数得出更确定的结论。

表1 预处理前后卵巢储备功能的比较（±s）

表1 预处理前后卵巢储备功能的比较（±s）

分组 年龄（岁） n FSH（IU/L） LH（IU/L） E2（ng/mL） 窦卵泡数（个） 获卵数（个）处理前 37.8±4.6 63 10.2±5.4 4.0±2.4 49.1±26.2 4.4±3.7 3.1±3.3处理后 38.3±4.7 63 10.0±6.7 3.9±2.9 50.7±46.7 4.5±3.6 3.3±3.1 P 0.526 0.886 0.972 0.898 0.676 0.659

表2 促排卵结局指标的比较

总之，在辅助生殖领域，中西医联合将是一个极具发展前景的研究方向。