日本居家护理服务对我国老龄化群体的社会保障启示

文/杨信娴 林耀恒 雷莹莹

一、研究背景和意义

随着老年人口的不断增加，老龄化压力日益凸显，截至2017年底，我国60岁及以上人口已达到2.4亿，慢性病人口近1.5亿，残疾和部分残疾人口近4000万。全国老龄办预测到2025年，我国60岁及以上长者人数可达到3亿，到2050年可达4.87亿，约占总人口的20%和30%。据调查发现，上门看病服务、家庭护理和康复保健这三项服务在长者社区服务需求中位列前三，可见老年人居家护理需求十分迫切。为缓解医患矛盾，解决老年护理问题，2019年国家卫健委先后发布《关于开展“互联网+”护理服务试点工作的通知》和《关于加强老年护理服务工作的通知》，鼓励实体医疗机构积极借助互联网技术，解决信息不对称问题，缓解紧张的医患关系，为老百姓提供更加优质便捷的医疗服务。与中国相比，邻国日本早在20世纪70年代进入了老龄化社会，其“少子高龄化”现象尤为显著。为了缓解人口老龄化的严峻形势，日本建立了一系列护理制度。其中居家护理服务有效地改善了日本的养老护理问题，借鉴其经验对我国发展“互联网+”护理服务，推动实现“互联网+”医疗健康新业态具有重要的意义。

二、日本发展居家护理服务的经验

（一）日本发展居家护理服务的背景

在1970年，日本就已经步入了老龄化社会，据日本总务省公布的人口估算数据显示，目前日本全国65岁以上老年人比上年增加32万人，达到3588万人，占总人口的比例28.4%。预计今后该比例还会上升，2025年可达30.0%，2040 年达 35.3%[1]。

日本的老龄化趋势，直接导致了社会养老需求的增多，日本政府为缓解这种状况，迫切解决老年人需求，颁布了一系列法案以及条款，完善老年人养老服务体系，大力建造养老设施，培养养老现代化人才，逐步形成了特色鲜明的居家养老服务体系，推动日本养老体系走在世界前列。

（二）日本居家护理服务的内容

在养老方面，日本居家护理服务包括居家上门服务、短期托付服务和长期托付服务，健康指导服务等类型。

1.居家上门服务。由市町村派出不同类型的护理服务人员，例如，护理员、康复师、全科医生等，到那些身体多病、生活不能自理的老人家中提供多项服务。如身体护理服务，即饮食、清洁、排泄等；生活照料服务，即做饭、打扫、户外运动、用药提醒等；还有定期上门了解患病老人的身体状况，为其换药、输液、疗养等。

2.短期托付服务。平日白天接送老年人到社区老年人护理中心，为其提供身体检查、康复训练等服务，同时照顾老人生活起居，晚上则将老人接送回家。若遇到老人家属短期外出时，则负责将老人托付给社区养老院，接受其提供的短期护理服务，直到子女短期外出回家，时间一般在三个月以内。

3.长期托付服务。一部分老人子女无暇照顾，并且体弱多病，生活无法自理，社区就会将他们接到社区老年人护理中心，进行长期照料。

4.健康指导服务。身体状况正常的老年人，生活可以自理，但仍需定时进行健康体检，定期举办各种学习班，普及各类疾病的预防及自我护理知识和技能，同时注重老年人的心理健康，定期举办老年人活动与开放老年人活动场地[2]。

表1 护理内容分类

（三）日本居家护理服务的特点

1.护理法制化

在20世纪中后期，日本相继颁布《老人福利法》《老人保健法》，这些法律推动福利设施的建设，完善老年人福利政策，为日本接下来的老龄化社会做好了充足的准备，同时也推动了护理服务向居家服务领域迈出了一大步，强调了社区与家庭是养老政策的基础。

在1990年，日本开始实施《老人保健福利推动10年战略》，又名“黄金计划”。日本在此期间培养了一大批护理人才，积极投资建立老年人生活设施，为养老计划奠定了物质基础。之后在2000年正式实施《护理保险法》，很大程度上减轻了老人居家护理的经济负担，使更多的社会力量能够参与到养老护理当中。这不仅减少了“社会化住院的情况”，还促进了老人护理水平的提高，推动了医疗资源的合理配置。此后，养老服务体系不断被完善，日本养老水平也日渐提高，而这些法律政策的出台也一直为日本养老行业提供坚强的保障[3]。

2.护理制度化

日本介护提供机构从移动、进食、排泄、洗浴、修饰、记忆力、情绪行为、工具使用10项合计85项细项标准将老人身体状况进行归类分为七个等级，从而以便于管理老人身体状况，对于介护评估等级为前两级的老人，介护险只予报销上门居家养老服务项目和日间照料项目，而对于后五个等级的老人，还可以另外报销机构养老服务。前两个等级是需要支持的状况，而后五个等级则是需要介护的状态，老人身体状况的严重程度逐级递增，最高级别则是老人常年卧病在床，需要全方位的帮助。而介护等级则是由申请人向相关部门提出申请，管理部门会派遣调查员进行调查，之后将调查报告提交给审查委员会进行审查，最终确定申请人介护等级并向申请人公布。同时介护等级不是固定的，每半年会根据申请人身体实际状况进行更新。从此可以看出，日本的介护制度已经形成了一整套科学严谨的流程与方法，尽可能地发挥老年人的主体作用，充分利用老年人所具备的能力，强调自立地过上高品质的生活，从而避免了社会资源的浪费，推动社会资源的高效配置[4]。

3.护理服务产业化与创新性

由于介护制度给日本政府带来过大的财政压力，日本政府鼓励社会资本进驻养老产业，运用市场手段有效地对社会资源进行配置，促进了日本养老业的大力发展，催生了日本的“银发经济”。

日本养老产业经历了数十年的发展，已形成具有自身特色的产业体系，并且由于市场竞争的关系，企业之间不断创新服务模式，迸发出许多特色服务，其中“蒲公英养老院”在日本尤为著名。

蒲公英养老院被誉为老人的迪士尼，利用seed币制度调动老人的积极性，降低了介护人工成本，seed币是养老院自己发行的货币，只要积极参加康复训练或者配合护士工作，即可获得seed币。而老人在老人院中拥有seed币，就可以做他自己想做的事情，例如逛街购物，享受下午茶，又或者是娱乐游玩等。这些企业各式各样的服务创新使得老年人逐渐找到生活的意义，逐步走向老年高品质生活。同时也正是这些创新，使得高品质企业逐步壮大，淘汰掉落后企业，促进社会资源高效率利用。

4.高素质护理人才增多，居家护理不断迈向专业化

日本政府为保证介护人才的充足供应以及其专业性，在中专、大学等高校设立相关专业，培养专业人才，并且设立助学金制度，鼓励学生选择介护专业。由于政府的大力支持，学校为护理行业提供了源源不断的人力资源。同时大量投入资金，颁布相关政策以及补贴制度，提高该行业工资水平，吸引专业人员流入，扩大人才储备。不仅如此，日本政府还通过各种移民与留学政策，积极开拓海外劳动力市场，鼓励外国学生学习介护专业与从事该行业。

为了保障从业人员的专业性，保证老人可以接受到专业的介护服务，日本政府还建立了完备的介护产业国家资格认证体系以及养老服务专业人才制度体系——按照职能与等级的不同，分别设立“家访介护员”“介护员”“介护福祉士”“介护支援专员”等职位。同时在社会中推行职业进修班，加强介护职工的专业技能，提高介护服务质量[5]。

三、我国“互联网+”护理服务发展现状

（一）试点范围

试点时间从2019年2月政府正式发布试点文件开始，截至去年年底，总共历时8个月，其中北京市、天津市、上海市、江苏省、浙江省、广东省作为本次试点的省市。虽然其余省市并未作为本次的试点对象，但其中已有不少区域基于本地情况也开始探索这一新型护理服务模式，力图满足群众愈发突出的护理需求，打通医疗服务的“最后一公里”。

（二）试点内容

基于我国较为严重的老龄化现象，高龄或失能、半失能老年人也被列为本次护理服务的主要目标人群，同时出院后患者、康复期/终末期/慢性病患者、母婴人群、行动不便人群以及特殊病患这几类人群也是主要的服务对象。在坚持“以需求量大、医疗风险低、易操作实施的技术为宜”的基本原则下，开展试点服务清单的护理项目，包括基本生活照顾、常用医疗护理、常用中医护理服务这三个大项目，其下又可细分为43项护理服务。其中要求试点的医疗机构应结合实际情况，对服务对象进行综合评估后，从中选择适合本机构可提供的护理服务。

（三）试点效果

据文件要求，“互联网+”护理服务提供的主体必须为取得《医疗机构执业许可证》，且能够正常运营、提供医疗服务的实体医疗机构。

这意味着原本脱离实体医疗机构的纯信息型的网约护士平台不能再利用行业灰色地带进行运转，于此目前常见的服务提供主体有三种类型：一是医疗机构本身依托互联网信息技术平台（如微信公众号平台、小程序、官网）派出本机构注册护士提供上门护理；二是开展线上护理服务的互联网公司联合或自建线下的护理站；三是线下的护理站通过与医院、社区卫生服务中心组成医联体或转介病例，与居家养老公司合作，承接政府老年护理项目。与传统的医疗模式相比，这一新型护理模式借助互联网的联通覆盖能力，使患者享受到更优质、更便捷的护理服务，也使更多老年人的居家护理得到保障。

如此不仅促进了有能力、有余力的护士进行上门与多点执业活动，有效实现护士群体存量价值转化；对于其个人来说还能利用碎片化的时间，实现技能变现。此外还有利于打破传统医疗行业壁垒，合理配置医疗资源，满足了群众足不出户就能享受护理服务的需求。既能充分调动第三方互联网服务平台、医疗机构和护士各方的积极性，还促进优质医疗资源向基层下沉，从单方面“输入”转变为双向“流动”，从而能够更好地发挥医疗的服务属性。

在肯定其发展优势的同时，若想要迎来大规模化的发展仍面临着巨大的挑战。

其一，对于老年群体来说，就医观念尚未能完全转变，对“互联网+”护理服务的知晓度和接受认可程度较低，绝大部分人对操作过程中的医疗质量安全存在很大的顾虑。其二，由于定价体系和风险担保机制尚未健全，导致各个机构其服务收费标准不统一。一般来说，上门护理服务的收费通常是在院护理价格的5～8倍，毕竟要综合当地交通成本、时间成本、物价水平等因素。加之这种移动护理服务并没有与医保相关联，产生的费用完全由个人承担，这对于普通工薪阶层来说，是不太能接受的。鉴于其市场价格的不确定性，对于一些可纳入医保范围的服务项目，或许可以将其便民化；若作为一种中高端消费的服务存在，这似乎又违背了初衷。其三，护理人员紧缺。据统计，我国每千人拥有护士数量仅有2.7，若以4000万失能老人为基数，按照3∶1的护理服务配置，起码还需要1000万人的护理人员。在我国整体护理人员短缺的情况下，“互联网+”护理服务更有可能作为一种补充性服务应用到居家护理领域中[6]。其四，地方医院医疗信息化建设滞后，孤岛问题突出。我国还未形成统一的医疗信息资源管理系统，各地医疗系统之间信息无法共享、无法交换,形成众多彼此隔离的孤岛。对于一二线城市来说，其医疗信息化程度是值得肯定的，但即使如此，也难以达到各医疗机构之间实现数据共享。患者在不同的医疗机构就诊，前后的就诊信息、个人健康数据虽能上传到其当下就诊医院的系统，但这份数据仅存储于这一个数据库，未能实现与其他医疗机构间的互联互通，中间存在断链。而对于经济发展欠佳的城市来说，甚至连电子病历系统都没有，医疗信息化建设十分滞后。这就导致，当需要对患者的最新病况作出诊断时，因为没有详尽的数据支撑，而使医生勉为其难的情况。可见，实现医疗信息化建设任重而道远，非一朝一夕之功。

此外，风险防范机制的建立也是尤为重要的一环。从风险识别上来说，就包括客户、护士、医疗机构、平台这四个方面。医疗风险、生命财产安全、个人权益保障、护士资质审核、医疗纠纷、应急处置方案等都是需要谨慎处理的。因此，这种新型服务模式并未能在群众中迅速推广开来，若要实现运行常态化，还要加强培训护理人员的专业技能，提高医疗机构自身的护理水平，把医疗资源下沉到基层，让更多的医疗机构能够参与其中，积极探索切合实际的创新型护理模式，进一步扩展“互联网+”护理服务的辐射范围。

四、日本居家护理服务对我国“互联网+”护理服务的启示

2016年“金牌护士”APP的上线，意味着我国“互联网+”护理服务的兴起。护士上门为患者提供便捷的医疗服务，在一定程度上缓解了医院人满为患、百姓看病难等问题。虽然我国已发布关于“互联网+”护理服务的具体实施内容和方式，但大部分试点机构仍无从下手且未见成效。而日本在少子高龄化的背景下，早在20世纪80年代便出台多项政策推进养老体系发展，到如今居家护理服务能很好地解决日本养老问题。

因此，借鉴日本居家护理服务对我国“互联网+”护理服务的发展具有重要的意义。

（一）完善老年人社会保障制度，建立养老保障法律体系

日本经过不断改革和调整，形成了以国民年金法、老年保健法和介护保险法等为保障的多支柱立体化的养老保障制度。日本老年人社会保障制度的成功可以归结为以下三点经验：一是通过延迟退休年龄，缩短国民养老金领取年限，以此稳定养老金制度，减轻财政压力，同时高龄工作者的增加还能缓解劳动力不足的问题。二是在养老服务中，日本各级政府各负其责，认真开展相关工作，积极推进养老保障制度的一体化改革。三是提高公共养老金统筹水平，实现养老保障制度的收入再分配功能，保持制度运行的公平性和稳健性[7]。

近几年，我国老龄化增长趋势明显加快，加之老年人口基数巨大，对经济的发展已经形成了严重的阻碍，加快完善养老保障体系和制度建设已刻不容缓。目前，我国的养老保险制度碎片化十分严重，众所周知的有这五种保险制度：事业单位基本养老保险、公务员基本养老保险、农村新型养老保险、城镇职工基本养老保险和城镇居民养老保险，但它们的缴费标准和支付待遇相差甚远，因而留下了许多后遗症。加之养老服务体系建设中存在民办养老机构管理运营能力弱、专业护理人员欠缺、质量安全与风险防控标准有待提高等问题，使得养老服务的供求关系出现严重的失衡。鉴于此，完善我国社会养老保障制度应当突出做好以下几方面工作：一是推动企业年金发展，通过优惠政策激励引导各类企业、社会组织建立企业年金制度，从而加快构建多层次养老保险体系的进程。二是适当延迟退休年龄，让有能力的老人继续就业，不仅在一定程度上充分利用人力资源，还能缓解社保基金的缺口问题。三是科学管理养老基金，由混账管理转变为分账管理。强调个人账户进行实账运营，以此解决空账问题。四是完善基本医疗保险制度，加强社会医疗保险和商业健康保险的衔接，从而健全全民医保体系，充分发挥医保的保障功能。五是构建全国统一的养老保障制度体系，实行统一制度、统一标准、统一管理，均衡城乡保障待遇，做到“病有所医、老有所养”。六是强化政府责任，明确分工合作，推进建立养老保障法律体系[10]。

（二）对“互联网+”护理服务实行专业化，规范化管理

日本的介护服务以介护法为基础，无论是机构的设置还是服务的提供，无不体现出统一、规范化的特点，同时对人才的储备及培训都实行专业化管理。这与日本高覆盖的医疗保险离不开关系，其覆盖率高达99%，为世界之最。日本的医疗保险是由政府、企业及个人根据不同的保险类型交纳不同比例的保险金额，这在一定程度上保证了保险资金筹措的多元化[8]。另外日本在医疗领域上的科技水平很高，医疗机构只需要利用信息网络平台、地级医院与社区医院的医生就可对患者的情况进行实时交流，共同诊治，使患者在家里就能享受到专家级的医疗服务。由此可见，日本国民不会出现“不敢看病、不舍得花钱看病”的情况，并且在家也能接受优质的医疗服务，这也是我国“互联网+”护理服务需要学习借鉴之处。

目前，我国“互联网+”护理服务的服务主体除了试点名单上的实体医疗机构外，其余的线下护理站大多属于民营性质，以市场定价为主，许多服务未能纳入医保体系。基于国内缺少权威专业的老人福利管理服务机构，日益多样的养老需求难以得到满足，而养老护理人员的储备不足及服务技能的专业度不高，使得居家护理服务的供需关系严重失衡。从《关于加强老年护理服务工作的通知》和《关于促进“互联网+”医疗健康发展的意见》可看出，我国对发展“互联网+”护理服务以此缓解人口老龄化、创新医疗服务模式的决心。为此，我们可以借鉴日本政府对行政管理予以监督制衡的配套机制，相应地在国内设置专门性的老人福利行政管理机构，实行统筹管理，明确职责范围，提高工作效率，避免出现机构臃肿，职能重叠的问题。其二，加大力度引进人才、培养人才，实现行业人才队伍的扩充。通过提高经济待遇、落实奖励措施吸引人才，在高校开设部分相关专业培养人才，增强其专业技能等[9]。其三，正确引导科学的就医观念，使更多老百姓了解“互联网+”护理服务，加大对“互联网+”医疗健康的普及，传递准确的科学就医、医患配合、防患重疾等方面的健康信息。其四，加强对医疗卫生机构的监管，建立完善的医疗机构综合监管长效机制，严厉打击各种医疗乱象，提高医疗机构落实相关法律法规自觉性及自身管理水平，净化整体的医疗服务市场环境。

（三）推进多元化居家护理服务体系建设

发展多元化居家护理新模式既是行业趋势，也能充分发挥医疗与养老相互融合、相互支持的优势，有效推动“互联网+”护理服务水平高质量发展。于此，可以从这些方面入手：一是加大政策支持力度，引导基层医疗机构和优质民营资本扎根护理服务建设。依托优质医疗资源和社区养老服务资源，探索“互联网+”护理服务新模式，推动社区护理多元发展，推进形成“养老+医疗+家政+智能”的居家养老服务新业态新模式。二是健全“医养结合”健康支持体系。在满足老年人疾病医治需求的同时，又做到健康积极养老；预防保健也是必不可少的环节之一，采取以预防为主的措施，例如规定为65岁以上老年人以及60岁以上“三无”老年人开展免费健康体检，提升其保障水平，以实现了老年人“有病治病、无病疗养”的目标。三是丰富养老服务业，吸引社会资本入驻。通过采用PPP模式建设和运营，引导、促进民间资本投资养老机构，开发中高低多种层次的养老产品，推进养老服务走向多元化、连锁化、集团化的步伐。四是不断完善“互联网+”健康医疗的服务体系。引导实体医疗机构依托互联网等技术优势打通医疗的各个环节，促进信息数据充分流动，实现互联互通，形成线上线下闭环，构建一体化医疗服务模式，持续提升整体医疗卫生服务能力。