糖尿病足溃疡基础及辅助治疗的研究进展

宋爱波 孙劲

[摘要] 糖尿病足溃疡（DFU）是糖尿病患者致残率最高的晚期并发症之一。治疗过程中存在耗时长、显效慢、易复发等难题。目前临床治疗DFU的方法很多，除去原发病的处理，大体可分基础治疗和辅助治疗两部分。基础治疗包括彻底清创、卸载创面压力、控制感染等;辅助治疗包括氧气疗法、负压疗法、重组人生长因子、能量疗法等。近年来，采用联合方案治疗DFU的临床报道越来越多，其或将为DFU治疗方式的研发提供新的方向。本文就DFU的基础及辅助治疗研究进展做一简要综述，以期为临床医生在选择DFU的联合治疗方案时提供思路与帮助。

[关键词] 糖尿病足溃疡;基础治疗;辅助治疗;研究进展

[中图分类号] R587.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）05（a）-0066-04

Research progress on basic and adjuvant therapy of diabetic foot ulcer

SONG Aibo1   SUN Jin2

1.Medical College， China Three Gorges University， Hubei Province， Yichang   443002， China; 2.Department of Orthopedics， the Third Clinical Medical College of China Three Gorges University  Gezhouba Central Hospital of Sinopharm， Hubei Province， Yichang   443002， China

[Abstract] Diabetic foot ulcer （DFU） is one of the the most disabling late complications in diabetic patients， which has many problems during treatment such as time-consuming， slow effect， easy to relapse， etc. Currently， there are various treatment methods for DFU， which can be divided into basic treatment and adjuvant treatment except the treatment of primary disease. The basic treatment includes thorough debridement， unloading of wound pressure and infection control. The adjuvant therapy includes oxygen therapy， negative pressure therapy， recombinant human growth factor， energy therapy， etc. In recent years， there have been more and more clinical reports on the use of combination regimens for DFU treatment， which may provide a new direction for the development of DFU treatment. This paper briefly reviews the research progress of DFU in terms of its foundation and adjuvant therapy， so as to provide clinicians with ideas and help in choosing DFU combined therapy.

[Key words] Diabetic foot ulcer; Basic therapy; Adjuvant therapy; Research progress

糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）是糖尿病患者中晚期严重慢性并发症之一。数据显示[1]，DFU年发病率约为2.8%;与无DFU患者比较，DFU患者的死亡风险增加2.5倍，治疗费用增加10倍以上[2];在各种非外伤性的截肢中，DFU导致的截肢占首位，患者截肢后5年死亡率高达40%[3]。目前临床治疗DFU的方法很多，除去原发病的处理，大体可分基础治疗和辅助治疗两部分。基础治疗主要包括彻底清创、卸载创面压力和抗感染等[4]。近年来，被认可的、新的辅助治疗模式有氧气疗法、负压疗法、重组人生长因子、能量疗法等[5]。现就以上基础及辅助治疗的研究进展做一简要综述。通过分类罗列，分析这些治疗方法的着重点、临床疗效及潜在的研究价值。

1 基础治疗

1.1 彻底清创

彻底清创是指清除所有阻止创面愈合的坏死和愈伤组织，不留死腔[6]。除传统外科清创外，还包含一些新型清创技术，如超声清创、自溶清创、生物清創、水疗法等。但由于研究方法或研究对象的局限性和不精确性，这些清创方式有效的证据质量普遍较低，且彼此之间的疗效对比数据也相对缺乏[7]。因此，建议临床医生在选择清创方式时，尽可能根据患者的适应证、耐受性及主观意愿等角度综合考虑。最终达到是有效清创、降低风险、促进DFU创面愈合的目的。同时，还需注意清创不规范可能引发难以控制的出血或损伤等。因其专业性较强，操作时应当由经过培训的专业医务人员实施。

1.2 卸载创面压力

研究[8]发现，DFU患者足底剪切应力及足底压力分布异常。尤其是在行走过程中，DFU患者由于足底区域失去敏感性会不自主地改变步态模式，使得足底应力点区域压力逐渐增大，导致足底皮肤破损，发现时多数已形成溃疡。因而卸载足底压力和剪切应力是改善DFU创面愈合的关键。卸载压力应根据溃疡位置选择合理方式，同时还要考虑患者是否有周围血管疾病病史。目前临床卸荷装置款式多样，其中完全接觸支具（TCC）被认为是卸荷装置选择的金标准[9]。有研究[10]显示，DFU患者使用TCC可通过器械壁将患侧足底压力重新分布到整个小腿，从而将前足的峰值压力降低87%，保护愈合创面，最终达到减少创面愈合时间及提高愈合百分比的效果。国际糖尿病足工作组（IWGDF）建议[11]，对于及膝卸荷器械有禁忌、不耐受或属于非足底溃疡的患者，如果没有其他生物假体卸荷，可以使用有包裹泡沫的合适鞋子。通常只有在高危患者非手术治疗失败的情况下，才建议采用手术卸荷。

1.3 控制感染

糖尿病足感染（DFI）往往提示创面愈合不良或可能存在截肢的风险[12]。DFI的正确判断和抗生素的恰当使用是改善创面预后的关键。但在临床中，即使有些患者并无感染征象，医生也会习惯性的对每一位DFU患者进行抗生素“治疗”，其认为抗生素能预防感染，实际却没有证据支持这些假设。相反，滥用抗生素可能会对人体产生一些不利因素[13]。美国感染病协会（IDSA）在DFI抗生素的使用标准中着重提出，为降低抗菌药物的细菌耐药性、不良反应和成本，一旦感染的临床症状和体征消失，抗生素应停止使用[14]。

最近，局部应用抗生素治疗DFI成为研究热点，该方法认为局部用药能够直接在感染区域提供较高浓度的抗生素，并限制全身吸收，副作用小[15]。但存在如何避免抗生素过敏;用量如何计算;怎样杜绝耐药菌株的产生等问题。若能解决上述问题，局部抗生素或将成为DFI控制的一项关键技术。

2 辅助治疗

2.1 氧气疗法

多数DFU患者创面氧合能力丧失，需通过外界给氧纠正创面缺氧状态。同时，氧气疗法还能参与组织的细胞增殖、胶原蛋白合成、再上皮化并抵御厌氧菌滋生[16]。目前氧气疗法主要包括局部氧气疗法和高压氧气疗法。局部氧气疗法（TOT或TWO2）是一种通过氧疗仪器或氧敷料直接对溃疡创面供氧的治疗方法。有研究显示[17]，TOT能提高创面组织携氧量，缩短DFU创面的愈合时间，这为新型氧敷料的研制提供了有力的理论依据。高压氧疗（HBOT）是指在高压环境下，呼吸纯氧或高浓度氧以治疗缺氧相关疾患的方法[5]。尽管从目前的一些数据来看，HBOT具有良好的临床效果[18]，但其副作用也较为明显。HBOT比TOT毒性更大，价格高，可能出现氧中毒、气压伤、减压病等[19]，同时对患者依从性要求高。因而今后的研究方向应着重于患者的耐受性、临床疗效及适用人群。

2.2 负压疗法

负压疗法（NPWT）能加快DFU创面愈合并提高其愈合质量。宏观水平：负压的维持能减少创面周围组织水肿;刺激创面血管、肉芽组织生长;提高局部组织的血流、含氧量及抗感染能力，使得创面湿润;此外，NPWT创造了一个适当的伤口床，为可能行皮肤移植的患者提供手术条件[20]。分子水平上：NPWT能促进创面细胞增殖;增加创面关键生长因子的表达，同时降低炎性因子表达[21]。此外，NPWT装置使用方便，能明显减少DFU创面清创及换药次数，为临床医生节省大量时间。需要注意的是，在负压装置使用前，必须确保伤口区域有足够的血流量，同时需要排除深层组织感染。尽管NPWT的使用日渐成熟，并且取得了较好的临床效果，但临床还是会出现感染、出血、水肿等不良事件的发生。所以仍需进一步明确其适用人群、最佳压力水平、间歇或连续压力的选择以及覆盖伤口填充材料的选择。

2.3 重组人生长因子

DFU患者创面迁延难愈[22]，主要表现为慢性、持续性炎症，大量炎性渗出，细菌载量增加等。这些过程往往由免疫反应激活的特化细胞释放的生长因子介导。目前越来越多的生长因子通过生物工程重组后被用于临床治疗[23]。Ojalvo等[24]发现重组人表皮生长因子（rhEGF）能减轻DFU患者氧化应激反应，恢复人体氧化还原平衡;还能加速创面肉芽组织生成和上皮细胞增殖，缩短创面愈合时间，提高创面修复质量。一项临床试验结果[25]显示，rhEGF治疗DFU可能优于其他重组人生长因子。然而，由于缺乏确切的临床效果比较，多数生长因子的作用机制及实用性尚不清晰。

2.4 能量疗法

能量疗法是采用冲击波、电磁和光等物理因子从外部刺激DFU创面组织生长，是一种无创、无痛的新方法。其原理是通过这些刺激来促进创面组织的免疫应答，减少创面氧化应激和炎性反应，同时提高创面修复细胞增殖，加速DFU创面愈合，改善机体微循环，活化血管及改善溃疡创面血流灌注率等[26-27]。目前对于能量疗法的临床研究多为小样本短期试验。尽管许多试验结果都是有效的，但其真实性及安全性仍有待验证。考虑其前景价值，有必要加大样本量及设计更加合理的对照实验进行深入研究。

3 小结

在我国，DFU的发病率逐年升高，如果算上复发患者，患病数量就更加庞大。尽管现阶段临床治疗DFU的方法很多，但也存在传统方法治疗效果欠佳;一些治疗方法的临床实用性有待验证;DFU防治流程和认识相对欠缺;联合疗法开展受限等诸多问题。随着多学科的迅速发展，越来越多的学者意识到包含基础、辅助治疗在内的联合治疗将成为提高临床DFU治愈率的新方向[28]。国外已有学者倡导加强临床及护理专业的本科和研究生课程，使DFU管理成为主流临床教育的一部分[29]。而在国内，DFU被重视的程度远远不够。省市级医疗单位应当成立DFU防治专科，逐步完善集筛查、诊疗、护理、随访、宣传于一体的多学科管理流程，同时需投入更多资金来支持DFU项目的研究。基础、辅助治疗联合多学科管理的推广有望进一步降低DFU的发病率。

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（收稿日期：2020-01-02  本文编辑：刘明玉）