胃癌患者围术期营养风险筛查与营养支持调查研究

郭飞 武雪亮 张晓阳 李明辉 吕燕琴 孙光源 韩磊 薛军

[摘要] 目的 調查胃癌患者术前营养支持应用和营养风险情况，为胃癌患者围术期的营养支持提供科学的方法及合理建议。 方法 选取2017年1月～2019年1月河北北方学院附属第一医院普外科的胃癌患者138例，采用营养风险筛查表2002（NRS2002）行营养风险筛查，并统计、分析入组患者术后并发症发生情况和围术期营养支持情况。 结果 本研究中贲门癌、胃底胃体癌、胃窦癌分别为24例、19例、95例，其营养不足发生率分别为29.17%、10.53%、16.84%，营养风险的总发生率分别为50.00%、42.11%、48.42%;年龄≥60岁、ASA分级（3～4级）、T3～T4期的胃癌患者比年龄<60岁、ASA分级（1～2级）、T1～T2期的胃癌患者营养不足的发生率高，营养风险增加，差异有统计学意义（P < 0.05）;有营养风险患者（69.70%）和无营养风险患者（22.22%）均给予了营养支持，营养方式以肠外营养为主;具有营养风险的胃癌患者中，辅助营养支持较未给予营养支持的患者并发症的发生率明显降低，且差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 NRS2002系统能准确评估胃癌患者的营养风险，对于有营养风险的患者应积极的给予科学、合理的营养支持干预，进而达到降低并发症发生的目的。

[关键词] 河北地区;三级医院;NRS2002系统;营养风险筛查;营养不足;营养支持

[中图分类号] R735.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）05（b）-0110-04

Investigation of nutritional risk screening and nutritional support status of patients with gastric cancer in perioperative period

GUO Fei1   WU Xueliang1   ZHANG Xiaoyang2   LI Minghui1   LYU Yanqin1   SUN Guangyuan1   HAN Lei1   XUE Jun1

1.Department of General Surgery， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou   075000， China; 2.Physical Examination Center， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou   075000， China

[Abstract] Objective To investigate the application and nutritional risk of preoperative nutritional support for gastric cancer patients， and to provide scientific methods and reasonable suggestions for perioperative nutritional support for gastric cancer patients. Methods From January 2017 to January 2019， a total of 138 patients with gastric cancer were selected from the Department of General Surgery， the First Affiliated Hospital of Hebei North University. Nutritional risk screening was performed using the nutrition risk screening 2002 （NRS2002）， and the incidence of postoperative complications and perioperative nutritional support of enrolled patients were statistically analyzed. Results In this study， there were 24 cases of cardia cancer， 19 cases of gastric body cancer and 95 cases of gastric antrum cancer. The incidence of malnutrition was 29.17%， 10.53%， 16.84%， and the total incidence of nutritional risk was 50.00%， 42.11%， and 48.42%， respectively. Patients with gastric cancer of age ≥60 years， ASA grade （grade 3-4）， stage T3-T4 had a higher incidence of malnutrition and increased nutritional risk than patients with gastric cancer of age < 60 years， ASA grade （grade 1-2） and stage T1-T2， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Both patients at nutritional risk （69.70%） and no nutritional risk （22.22%） were given nutritional support， parenteral nutrition is the main nutrition. Among patients with gastric cancer at nutritional risk， the incidence of complications in patients with auxiliary nutritional support was significantly reduced compared with those without nutritional support， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The NRS2002 system can accurately assess the nutritional risk of patients with gastric cancer. For patients with nutritional risk， scientific and reasonable nutritional support and intervention should be given actively， so as to reduce the incidence of complications.

[Key words] Hebei region; Tertiary hospital; NRS2002 system; Nutritional risk screening; Inanition; Nutritional support

影响围术期临床结局及疾病情况的潜在或现存营养和代谢状况称为营养风险，29.2%～48.0%的住院患者具有营养风险、营养不足，营养支持指征，而消化系统肿瘤患者约40.0%～51.5%存在营养风险[1-2]。营养支持疗法可以显著改善患者围术期的营养和免疫状况，同时缩短住院时间，减少住院费用，降低不良事件发生率，提高患者的生活质量[3-4];但对无营养风险的患者，营养支持不能起到积极作用，反而可能诱发感染和代谢并发症的发生。因此，通过营养风险筛查工具，科学、准确、快速地筛查出具有营养风险的患者，对于指导临床工作，保证患者合理的营养支持具有重要意义。

为了能够对住院患者进行科学、准确、快速的营养风险筛查，Kondrup领导的欧洲肠外肠内营养学会专家组通过128个随机对照临床试验制订了营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）[5]。研究显示，NRS2002可以准确筛查住院患者的营养风险[6-8]。因此，本研究通过NRS2002评估胃癌患者围术期的营养支持情况和营养状况，并统计、分析其围术期的相关并发症，通过研究胃癌患者围术期营养筛查中NRS2002的应用价值，从而更好地为围术期患者提供合理的营养支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年1月～2019年1月河北北方学院附属第一医院（以下简称“我院”）普通外科接受手术的胃癌患者138例，其中贲门癌、胃底胃体癌、胃窦癌分别为24、19、95例，本研究已得到我院医学伦理委员会及患者同意。

纳入标准：①明确诊断为原发性胃癌;②美国东部肿瘤协作组（ECOG评分）[9]≤2分;③术前评估可行根治性手术治疗;④能进行正常的交流、积极配合。

排除标准：①远处转移，无法行根治者;②重要脏器功能障碍者;③有精神疾病史;④无法配合相关问卷调查者。

1.2 营养评估方法

1.2.1 营养不足情况调查  参照体重指数（BMI）进行评估[10]：BMI=体重（kg）/身高（m）2，18.5

1.2.2 营养风险情况调查  采用营养风险筛查评估表（NRS2002）[11]，NRS2002主要从疾病评分、营养状况和年龄3个方面进行评分，总分为7分，≥3分提示有营养风险;<3分提示没有营养风险，操作人员为我院经过统一培训、考核的医师。

1.2.3 营养支持情况调查  两组患者营养支持方式分别为肠内（EN-经口喂养或管饲）和肠外营养（PN-静脉输入），EN为鼻饲或者口服营养补充肠内营养制剂，PN为经静脉应用氨基酸和脂肪乳/葡萄糖两种及以上的营养物质，两者营养支持持续超过5 d，肠给予热量≥10 kcal/（kg·d），同时，记录切口感染、肺部感染、肠梗阻、吻合口瘘、消化功能紊乱等术后并发症的发生情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0对所得数据进行统计学分析，计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同病变部位患者营养不足和营养风险的发生率比较

138例胃癌患者中，营养不足的总发生率为18.12%（25/138），营养风险的总发生率为47.83%（66/138），其中贲门癌最高，其次是胃窦癌和胃底胃体癌。见表1。

2.2 胃癌患者临床特征与营养不足、营养风险关系

在营养不足方面，年龄、ASA分级、T分期差异有统计学意义（P < 0.05），在营养风险方面，年龄、ASA分级、T分期差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）;而淋巴结转移、肿瘤大小、性别方面差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 胃癌患者营养支持情况

存在营养风险患者、无营养风险患者，给予营养支持者分别占69.70%、22.22%，营养方式均以PN为主，分别占69.57%、75.00%。见表3。

2.4 胃癌患者术后并发症发生情况

存在营养风险患者出现并发症21例（31.82%），其中给予营养支持者出现并发症为10例（21.74%），未给予营养支持者11例（55.00%），差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

胃肠道肿瘤起病隐匿，随着病情的进展，会出现炎症、溃疡、出血、甚至梗阻等变化，使各类营养物质的消化、吸收受到严重影响;肿瘤为有氧糖酵解代谢方式，需消耗更多的能量，增加机体的慢性消耗，导致机体的营养不足情况进一步加重[12-14]。机体的生长、发育和肿瘤发生、发展及转归过程中，营养是最重要的物质基础，营养支持可以通过NRS2002来提供科学依据，患者的营养状况，抗风险能力，临床结局都可以通过准确、及时的营养支持得到改善。目前，临床工作中很多医生缺乏对营养支持的认知，对患者营养状况的判断往往根据医生的个人经验，进而决定是否行营养支持，缺乏科学的理论依据及循证医学的支持[15-16]。

营养风险是指现存营养和代谢状况对患者临床结局（包括感染相关并发症等）发生不利影响的风险，能量和/或蛋白质摄入或吸收不良称为营养不足，导致营养缺乏的特定症状。为了更好地评估营养风险，2002年，ESPEN为住院患者制订了营养风险筛查工具NRS2002，通过大量的循证医学显示，相较于其他筛选方法，NRS2002的可预测性、可信度和可操作性良好。通过营养风险筛查工具NRS2002确定的营养不良情况，可以对不良的临床结局进行独立地預测，并能为营养支持提供准确的理论基础[17-18]。通过NRS2002评分系统，本研究对138例胃部肿瘤患者进行了营养筛查，其中营养不足发生率分别为贲门癌（29.17%）、胃底胃体癌（10.53%）、胃窦癌（16.84%），营养风险发生率分别为贲门癌（50.00%）、胃底胃体癌（42.11%）、胃窦癌（48.42%），贲门癌的发生率较高，因贲门癌病变位于胃、食管的交界处，该处病变往往会导致患者无法有效进食，进而影响营养物质的摄取，故其容易伴发营养不足，营养风险较高。进一步研究发现，对于术前伴营养风险者，给予营养支持可以使其术后并发症的发生率降低，改善患者的临床结局。高俊等[19]应用NRS2002评分系统，统计术前存在营养风险患者较无营养风险者术后并发症的发生率明显升高，且对于存在营养风险的患者，给予营养支持者较未行营养支持的患者术后并发症发生率明显降低;此外，Zhang等[20]研究亦显示围术期营养优化可降低胃肠道肿瘤术后感染和非感染性并发症的风险，并降低住院费用。本研究结果显示了胃癌患者术前营养不足的发生率较高，营养风险较大，术前的营养筛查和营养支持对患者的预后具有重要意义。易春蓉等[21]将所纳入的胃癌患者分为PN组和联合营养支持组（联合组），均应用NRS2002系统对其进行营养风险筛查，结果显示两组患者评分均>3分，均有营养风险，但联合组术后血清前白蛋白、白蛋白、血红蛋白、各免疫球蛋白及体重指数等营养指标均优于PN组，且联合组并发症亦低于PN组，提示联合营养支持在胃癌术后患者的营养和免疫功能的恢复方面较单纯PN更有优势。相较于PN，EN可以有效地利用肠道自身的吸收功能，更加符合人体的生理功能，具有较少的并发症，所以对需要营养支持的患者，推荐EN或者EN+PN，只有当禁忌使用EN时，才考虑以PN为主[22-24]。

综上所述，NRS2002系统的应用能准确地对胃癌患者的营养状况进行评估，对存在营养不足的患者应给予科学、合理的营养支持干预，同时对临床医师进行专项培训，使其能正确认知营养支持的理念，并能根据不同的营养风险情况选择有效合理的营养支持方式，最大限度的保障医疗安全。

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（收稿日期：2019-10-16  本文编辑：封   华）