DRGs付费制度改革下医院加强医疗项目成本核算探讨

邵晓阳

摘 要： 随着我国医药卫生体制改革不断深入，国家医保局在全国30个城市组织开展按DRGs付费试点工作。医院也开始重视并推进DRGs付费方式下的管理改革。本文基于对DRGs 付费方式的特点进行分析，并结合医院的成本结构，对医院在DRGs 付费方式成本管理提出几点建议。

关键词：DRGs付费制度改革;医院医疗项目;成本核算

一、前言

医疗卫生服务质量直接关系民生问题，所以我国不间断在医疗服务领域进行引导，降低居民医疗负担，增强民众的获得感。国家针对医疗卫生体制改革提出要求，要建设中国特色的基本医疗卫生管理制度，近年来逐步部署控制医疗费用增长速度，实现医疗卫生体制的稳步发展，同时推进全民医疗保障体制建设。

医疗改革的目的在于控制医疗卫生领域不合理发展，规避民众在享受医疗服务时支出的过高费用，通过取消药品、耗材加成、实施分级诊疗、推动城乡居民医疗保障建设等方式深化改革。就目前来看，我国医疗卫生体制改革发展态势良好，医疗卫生体制的改革方向趋于系统集成发展，支付方式的转变是医改的核心转变之一，目前疾病相关诊断分组（DRGs）是较为先进的医疗支付方式，根据经济学原理，在医疗卫生领域构建的支付模式，融合边际成本管理理念，规避了不合理医疗费用的上涨。医院推进DRGs管理，不仅符合医改需求，运用得当更能够实现医疗成本控制和优化节约医疗资源的作用。

二、DRGs付费方式的特点

1.提升医疗服务透明度

DRGs付费方式的实施基础在于其对医疗服务的分类合理性，DRGs付费方式可以将医疗服务费用透明化，并基于此将服务过程中医疗资源消耗情况一致或差异不大的病例分到相同的结算组中，无论是出于医疗服务成本管理和控制、绩效评价与考核还是医疗服务质量的提升，DRGs付费方式均能够发挥一定的作用。

2.完善绩效考核，有效配置资源

医院传统的医疗资源配置模式是按需配给，对各科室、部门的医疗物资需求分析与控制能力不强，更无法有效的制定资源消耗绩效考核制度。但是在DRGs 付费方式下，通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化，有助于激励医院加强医疗质量管理。将DRGs与医院绩效考核进行结合，有利于提高医院各科室控制成本费用的积极性，提升医疗服务过程中资源配置的有效性，合理控制医疗费用。

3.提升医院精细化管理水平

医院在提供医疗服务时，针对特定的医疗服务项目制定特定的费用明细，但是其对应的医疗服务成本难以匹配，特别是间接费用的期末分配，导致医院难以采用有效的措施来细化成本控制管理。执行DRGs支付方式后，同组的医疗服务成本费用指标可以依据住院天数、资源消耗直属等做对比，简单而言可以视为数据对标，使得同类服务的资源消耗实现量化对比，有利于医院推进精细化成本管理，提升成本管理质量。

三、医院的成本构成及 DRGs成本分析

1.医院的成本构成

公立医院的成本项目主要围绕着医疗服务发生，其中涵盖三个方面。

一是医疗服务成本，包含医院在提供医疗服务过程中消耗的药品费用、设备折旧费用、医用材料成本等。医院采购医疗设备的资金需求量较大，加之“以药养医”的运营模式不再适用，医院在部分设备的采购活动中存在压力，但是在新的支付机制下，医院又需要采购大宗医疗设备提供医疗服务，综合之下，导致医院的医疗服务成本伴随购置成本和维保成本的提升而短期攀升。

二是人员经费，医院的医疗服务主要依赖于医护人员的专业服务，所以医院在经营过程中劳务成本占比较大，伴随我国医疗服务市场准入制度的变革，社会资本注入医疗市场，民营医院发展较为迅速，各类医院要在此环境中奠定自身核心发展竞争实力，需要吸引大量高端医疗服务人员和管理人才，随之而来的是医院人力成本持续提升。

三是后勤成本，虽然占比较小，但却涵盖了大部分医院运行的行政费用支出，也是医院成本费用分摊的难点之一，传统平均成本配置方式难以满足精细化成本管理的需求。近年来，伴随物价上涨，医院后勤成本有一定幅度的提升。

2.DRGs成本分析

要实现DRGs成本分析，医院需要就成本项目的成本属性进行分类管理，按成本项目的用途和功能对各项成本费用数据进行配置，并对不同成本支出的汇总数据进行分析，根据其成本驱动因素的不同，归类到不同的成本属性模块中。

在药品、卫生材料、人员经费、资产折旧费等成本项目中，根据受益群体的不同，归集到不同的成本属性，医院在进行DRGs成本分析时对DRGs组的病例标准成本进行确定，完善预算管理，然后按实际DRGs組的资源配置及消耗量，确定成本费用金额，构建成本分析基础。在具备可行性的基础上，医院对预算与实际存在差异的成本项目中的药品、卫生材料、人员经费、资产折旧费等差异值及差异原因进行罗列，逐步发现控制点，根据分析后的控制点来完善成本管理。

四、DRGs付费制度改革下医院加强医疗项目成本核算建议

1.构建DRGs付费制度下成本核算管理框架

要按DRGs分组原则来建立成本和核算管理机制，需要先构建出成本核算单元，按照药品、人力、折旧等明确成本核算范围，便于对医院成本核算数据汇总和分析，界定成本核算范围才能够为后续核算和管控工作奠定基础。成本控制的价值不单单体现在成本费用的削减，而是体现在扩大效益空间，医院对通过DRGs分组下核算单元的医疗资源消耗速度和比例的控制和分析，能够提升医院在医保办关于付费谈判中的话语权，规避政策性损失的发生。

医院需要制定对应的成本分析程序，按病种利用大数据进行成本分析，定期召开DRGs成本分析会议，针对成本数据波动和与标准成本之间的差异进行分析，对优于标准成本的项目总结经验，分析各成本要素对医院医疗服务的影响，制定成本管理目标，细化成本管理目标任务，深度挖掘各项成本费用的节约潜力，制定考核和评价机制。

2.运用临床路径，强化医疗成本管理

临床路径是在提供医疗服务过程中，对一项疾病根据其医学证据制定临床诊疗方案的标准化诊疗程序，其价值在于对医疗效益的体现，不仅能够提升医疗服务治疗，还能够基于医疗成本费用层面杜绝无效支出。2009年12月卫计委印发112个病种的临床路径方案，在各试点省份开展试点工作，但是在实践工作中运营程度不甚理想，原因在于临床路径管理的价值在于规范医生提供医疗服务的行为，避免过度医疗服务，控制医疗成本费用率，这触动了多方利益，导致执行困难。但是在我国“十三五”规划中，逐渐开始转变医保付费方式，医院收入结构受到较大影响，相应的成本管理需要做出适应性调整，利用医疗路径制定诊疗规范在此环境中十分符合医院成本管理需求，其价值得到认可。

目前，我国部分医院已经开始推进基于DRGs分组管理制定符合医院需求的临床路径，但是因为处于试运行阶段，临床路径系统中的诊疗流程设计不成熟，导致临床路径对医疗活动的控制达不到预期。笔者建议医院在推进临床路径管理时，可以将医护人员临床使用习惯、工作流程与HIS系统等一体化管理系统相结合，将临床路径与一体化管理系统相适应，推进医疗路径的贯彻执行。二者相结合的管理机制，能够提升医院在医疗质量、完善成本管理和绩效分析考核机制，并在根本上提升医疗服务质量，进而减少患者的住院天数，降低医疗成本，促进医疗资源的优化利用。

3.成本管理渗透至医生绩效考核评价中

就当前的发展形势来看，DRGs付费方式或将成为医保支付制度的主流，对于医院而言只能顺从发展潮流，将内部管理制度进行革新，笔者认为要强化DRGs付费制度下的管理，有必要将DRGs付费制度下的成本管理渗透至医生的绩效考核评价中，直接与医生薪酬关联。目前，我国大部分医院正在适应按病种等预付的结算制度，逐步探索如何在新的结算制度下获得维系自身发展的效益，但是较少医院关注到医生群体的价值，医生是效益的直接创造者，同时也是成本控制的直接参与者，忽视医生在成本管理中的主观影响，会產生诊疗小组或医疗科室吃“大锅饭”的现象。

贯彻执行DRGs付费制度下成本管理与医生薪酬关联的制度，利用新的绩效评价机制，赋予科室一定结余资源自我享用的权利，同时超额使用资源产生的费用由科室自行承担，科室成本控制能力高于平均水平，便能够在工作过程中不断获取利益，能够有效提升医生参与成本管理的积极性。在绩效考核过程中，值得一提的是医院应将CMI值与医疗消耗资源标准结合评价，充分考虑到诊疗项目使用率、检验诊断符合率、危急重症抢救成功率等对医疗成本的影响，做到绩效考核精细化管理，不仅调动医护人员参与成本管理的积极性，更能够提升医护人员向CMI值更高的复杂病情的服务医院，促进医院为社会提供高质量医疗服务。

参考文献

1.冷家骅，刘忆，陈治水，等.DRGs运用手段实施费用管理的策略分析.中国医院管理，2015，35（9）.

2.曾跃萍，宋菲，李莹等.基于DRGs的北京某三甲儿童专科医院医疗服务绩效分析.中国病案，2019（2）.

3.徐小平，于千惠，邓东宁，等.DRGs在医院管理中应用的研究现状.卫生经济研究，2018（373）.

（责任编辑：王文龙）