某中学高一学生不同原因两次结核菌素皮肤试验的结果分析

李红星 刘冬琴 杨春霞 陈光清 李章瑜 李洁

结核菌素皮肤试验(PPD试验)是学生筛查肺结核值得推荐的检查方法[1]。元江哈尼族彝族傣族自治县民族中学是云南省玉溪市的一所高中学校，该校高一学生因为不同原因在7个月内两次行PPD试验。

笔者统计分析高一学生两次做PPD试验的结果，从卫生保健学的角度评价新生入学和密切接触者行PPD试验的价值，分析密切接触者PPD阳性率高的原因，预测学校结核病的流行趋势，总结为降低结核病的发病风险需采取的措施。

对象和方法

1.PPD试验对象：第一次是新生入学体检，根据《元江县卫生计生局关于印发元江县学校结核病防控工作实施方案》的要求，中学新生入学前必须行PPD试验筛查肺结核，元江县疾病预防控制中心(以下简称“县疾控中心”)于2018年9月对高一516名学生做PPD试验；第二次是密切接触者筛查，根据《学校结核病防控工作规范(2017版)》[2]的判定标准，高一学生全部判定为密切接触者。2019年2月高三5班发现第1例涂阳肺结核患者，在以后的1个多月内，高三3个班和高二2个班共发现7例患者；县疾控中心于4月份对全校1555名师生免费做PPD试验(其中高一522名学生是第二次做PPD试验)，新检出患者7例，该校累积检出结核病患者15例(分别是高三的5个班8例患者、高二的3个班3例患者、高一的4个班4例患者)。本研究以高一10个班的学生为试验对象，PPD试验第一次筛查了516名，第二次筛查了522名(含新转入6名)。

2.纳入标准：(1)根据《学校结核病防控工作规范(2017版)》的密切接触者范围判定标准，在同班学生中筛查出1例以上的患者，要将密切接触者筛查范围扩大到患者所在同一教学楼层和宿舍楼层的师生，该校全部学生在同一栋四层楼的教学楼上课，教学楼每一层有对开门的教室两排，每一层楼都有患者，因此，高一年级的学生全部判定为密切接触者；(2)签署PPD试验知情同意书，没有PPD试验禁忌证的学生为纳入标准。

3.排除标准：高二和高三的学生、全体教职员工、高一学生中不是县疾控中心行PPD试验者排除在外。

4.PPD试验结果的判断：北京祥瑞公司生产的PPD试剂，取0.1 ml (2 IU)于前臂掌侧行皮内注射，48～72 h观察结果；硬结平均直径(mm)=(硬结长度+宽度)/2，硬结平均直径0～5 mm为阴性，6～9 mm 为一般阳性，10～15 mm为中度阳性，≥15 mm或局部有水疱、坏死为强阳性。

5.PPD试验中度阳性以上的学生排查肺结核：将PPD试验中度阳性以上的学生转介到元江县人民医院感染科就诊，医生询问转介学生病史并做体格检查，免费做胸部直接数字化X线摄影(DR)、痰涂片、GeneXpert MTB/RIF等检查，以进一步排除肺结核。

6.质量控制：PPD试剂运输、保存的温度在2～8 ℃，工作人员固定不变，并均经过“结核菌素试验操作实践”培训。使用相同厂家、规格的PPD试剂和0.1 ml专用注射器，在教室对学生行皮内注射和结果观察；1名护士测量硬结大小，1名医生做登记，1名校医参与复核。

7.统计学处理：使用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，对第1次与第2次PPD试验的阳性率进行比较，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.受检学生的基本情况：行PPD试验的522名学生中，女317名，占60.73%(317/522)；年龄15～18岁，平均(16.3±0.2)岁；少数民族(哈尼族、彝族、傣族)学生421名，占80.65%(421/522)；居住在山区的学生402名，占77.01%(402/522)；全部学生否认结核病接触史。

2.高一学生两次PPD试验的结果：第一次516名新生入学体检PPD试验阳性率为5.62%(29/516)，其中强阳性率为1.16%(6/516)，中度阳性率为1.55%(8/516)，一般阳性率为2.91%(15/516)；从PPD试验强阳性的学生中进一步检出肺结核患者1例，该患者病原学检查阴性，来自山区。第二次522名学生密切接触者PPD试验阳性率为14.37%(75/522)，其中强阳性率为2.49%(13/522)，中度阳性率为2.30%(12/522)，一般阳性率为9.58%(50/522)；从PPD试验中度阳性以上的学生中检出肺结核患者3例，其中培阳2例，病原学阴性1例，患者均来自山区。新生入学PPD试验阳性率[5.62%(29/516)]与密切接触者PPD试验阳性率[14.37%(75/522)]进行比较，差异有统计学意义(χ2=21.278，P<0.05)，见表1。

讨 论

从PPD试验阳性率、患者检出例数等指标对两次PPD试验结果进行评价，密切接触者PPD试验结果阳性率为14.37%(75/522)，检出患者3例，认为密切接触者PPD试验在学校筛查肺结核中具有重要的价值，反映了该校高一学生的结核分枝杆菌感染状况[3]。通过分析密切接触者PPD试验阳性率高的原因，可预测学校结核病的流行趋势，指导学校采取相应的防控措施。

学生中与结核病患者密切接触者PPD试验阳性率高，与新生入学PPD试验阳性率比较差异有统计学意义，说明结核分枝杆菌感染与结核病患者密切接触等环境因素有关[4]。密切接触者PPD试验阳性率高的主要原因是：(1)该班大部分是来自山区的少数民族学生，该校位于热坝区，2019年气温35 ℃以上的天数达120 d，教室在开空调时密闭门窗，空气流通差；(2)班级学员有调整，按文、理科分班后学生重新组合成新的班级，更加容易形成交叉感染；(3)该校的全体学生在同一栋教学楼上课，而每一层楼都有患者；该校累积15例患者分布在高三、高二、高一年级的12个班，其中高一筛查出的4例患者分布在4个班；(4)学生可能隐瞒肺结核接触史。在有传染源的条件下，学生容易被结核分枝杆菌感染[5]。

表1 高一学生不同原因两次PPD试验结果统计表

注a：从密切接触者中筛查出的患者；b：从新生入学者中筛查出的患者

PPD试验可预测学校结核病的流行趋势，一般情况下PPD试验阳性不能区分是既往感染还是新近感染，但有与结核病患者的接触史时，PPD试验强阳性可认为是新近感染，PPD试验强阳性的学生是潜伏感染者，潜伏感染者2年内发病的风险最高[6]。该校高一学生PPD试验强阳性13例，中度阳性12例，学校暴发结核病的风险增大[7]。

为降低学校结核病的发病风险[8]，应采取如下措施：(1)确诊患者立即休学，免费进行抗结核药品治疗，化疗方案为2H-R-Z-E/4H-R[9]，并采取居家隔离措施；疾控中心对患者实行规范管理和督导随访[10]。同时要动态掌握学生思想状况，让学生积极配合治疗和管理，学校组织教师在学生患者休学期进行不少于2次的回访；有文献报道，在上述回访中发现1例学生患者因病耻感而隐瞒与结核病患者有密切接触史[11]。(2)对PPD试验强阳性的学生要随访观察7个月，当发现有咳嗽、咳痰超过2周并伴有发热、胸痛、消瘦等肺结核可疑症状时，及时转介到定点医院感染科就诊。(3)动员PPD试验强阳性的学生实行预防性治疗服药3个月[12]。(4)对学生开展肺结核防治知识的健康教育，提高学生的防病意识[13]。(5)认真落实学生晨检工作，做好因病缺课人员病因追踪和登记。(6)做好师生的正面引导，避免媒体炒作。(7)加强教室、宿舍、食堂的通风和消毒工作。(8)校医应加强并做好学校结核病的监测工作。

对学校进行大范围的密切接触者PPD试验，经费不足是存在的主要问题。政府应将学生中与结核病患者密切接触者的PPD试验纳入民生工程，确保此项工作的持续开展。