203例肠结核营养风险筛查结果及影响因素分析

刘欣 李健 沈生荣

肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。20世纪60至70年代肠结核比较常见，20世纪80年代后逐渐减少，但在有些发展中国家和我国近年来发病率呈上升趋势，可能与艾滋病疫情蔓延，HIV/TB双重感染患者增加，以及耐药结核病患者增多有关[1-2]。肠结核作为一种累及消化道的慢性非特异性炎症，会出现各种并发症(出血、狭窄、梗阻、脓肿、穿孔等)，是内科住院良性疾病患者中营养风险发生率较高的疾病。营养风险是指现存或潜在的营养不良导致患者出现不利临床结局的风险[3]。本研究旨在通过对肠结核患者的营养风险筛查，分析肠结核患者临床特点与营养风险发生率之间的关系，指导临床合理选择需要营养治疗的患者，及时给予针对性治疗。

资料和方法

一、研究对象

收集2016年1月至2019年1月新疆维吾尔自治区胸科医院收治住院确诊的肠结核患者203例。肠结核诊断参照《中华医学会临床诊疗指南：消化系统疾病分册》[4]制定的诊断标准。纳入标准：(1)肠结核诊断明确者；(2)入院已常规完成营养风险筛查者。排除标准：(1)有严重脏器功能损伤者；(2)并发其他感染、创伤等严重疾病者；(3)入院无法完成营养风险筛查者。其中男98例，女105例，男∶女=1∶0.93。入组年龄16～74岁，中位年龄31岁。患者病程3～18个月，中位病程5个月。203例患者中血红细胞沉降率增快168例，腹痛121例，腹泻64例，血便24例，腹部压痛116例，腹部包块25例，腹腔积液114例，有肠切除史34例。并发活动性肺结核92例，并发结核性腹膜炎132例，并发其他肺外结核42例。

二、方法

采用欧洲《营养风险筛查2002》(《NRS 2002》)进行评估。《NRS 2002》评分分为3部分：营养状况受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分。根据患者营养状态的削弱程度和疾病的严重程度进行评分；如果患者年龄≥70岁，应在总分的基础上再加1分作为校正。3部分总分之和为总评分，如总评分≥3分，则确定存在营养风险(表1)。对确诊的肠结核患者于住院时均进行《NRS 2002》评分。

三、肠结核的临床分组、病理分型及活动度分期

(一)确诊时年龄分组情况

依据WHO[5]年龄分段：青年组(A1组)：<44岁年龄组，97例；中年组(A2组)：45～岁年龄组， 64例；老年组(A3组)：>60岁年龄组，42例。

(二)确诊时病变部位分组情况

依据内镜检查、影像学检查，以及手术探查来确定肠结核的病变部位，并分为5组：单纯累及回肠末段组(L1组)，38例；单纯累及结肠组(L2组)，23例；同时累及回肠和结肠组(L3组)，68例；单纯累及上消化道组(L4组)，20例；同时累及上消化道与回肠末段或结肠或回结肠组(L4+L1/L2/L3组)，54例。

(三)确诊时病理分型情况

溃疡型(B1型)，95例；增生型(B2型)，47例；混合型(B3型)，61例。

表1 营养状况与疾病情况评分

注计算总分的步骤：(1)根据营养受损程度(选择最差的数值作为评分的基础)和疾病程度(应激代谢会增加营养需求)进行评分。(2)将2项评分相加(总分)。(3)如果患者年龄≥70岁，应在总分的基础上再加1分作为校正。评分标准中疾病严重程度为1分：慢性病患者由于并发症的发生而住院，虽然身体很虚弱，但可以规律下床活动，患者的蛋白需求增加量可以通过日常饮食或其他方式补充；评分标准中疾病严重程度为2分：患者由于疾病而卧床，蛋白需求增加，如较大的腹部外科手术、严重的感染，尽管许多患者需要人工喂养辅助，但是仍然可以满足要求；评分标准中疾病严重程度为3分：需要辅助呼吸、正性肌力药物的危重症患者的蛋白需求大量增加，大部分患者无法通过人工喂养满足，蛋白质分解和氮损失显著增加

(四)确诊时疾病活动度分期情况

活动度分期的依据参照文献[6-7]：(1)有腹痛、腹泻和(或)便秘、便血、腹部包块或全身结核中毒症状(至少符合其中两项)；(2)血红细胞沉降率增快；(3)有腹腔积液；(4)并发活动性肺结核。活动期肠结核需同时满足(1)和(2)～(4)中至少一项。反之为稳定期肠结核。本组肠结核中活动期患者159例，稳定期患者44例。

四、统计学处理

采用SPSS 26.0软件进行统计分析，计数资料组间比较采用χ2检验。检验水准为0.05。

结 果

以《NRS 2002》评分≥3分为标准进行筛查，肠结核患者营养风险的发生率为81.28% (165/203)。男性肠结核患者营养风险的发生率为80.61%，女性为81.90%，差异无统计学意义(χ2=0.056,P=0.813)。不同年龄分组中营养风险发生率分别为A1组74.23%，A2组84.38%，A3组92.86%，3组间营养风险发生率比较差异有统计学意义(χ2=7.274，P=0.026)。不同病变部位分组中营养风险发生率分别为L1组81.58%，L2组56.52%，L3组79.41%，L4组90.00%，L4+L1/L2/L3组90.74%，各组间营养风险发生率比较差异有统计学意义(χ2=12.066，P=0.014)。不同病理分型中营养风险发生率分别为B1型89.47%，B2型72.34%，B3型75.41%，各型间营养风险发生率比较差异有统计学意义(χ2=8.042，P=0.018)。不同疾病活动度中营养风险发生率分别为活动期89.31%，稳定期52.27%，两期间营养风险发生率比较差异有统计学意义(χ2=31.068，P<0.001)(表2)。

不同年龄、不同病变部位、不同病理分型、不同疾病活动度的肠结核患者中，各组间营养风险的发生率差异有统计学意义(P值均<0.05)，为肠结核营养风险发生的影响因素(表2)。

讨 论

肠结核患者病变常累及多段肠管，尤其是小肠和结肠，其主要累及肠黏膜及黏膜下层。肠黏膜屏障是由机械屏障、免疫屏障、化学屏障、生物屏障等组成。生理条件下，肠道黏膜能够阻止细菌及毒素侵入血液及组织中，成为人体一道天然屏障，防止疾病的发生。但是如果人体发生病变，例如肿瘤、炎症等，破坏肠道黏膜屏障及其膜结构，就会发生缺血、缺氧，肠道上皮就会发生细胞萎缩、凋亡、细胞间紧密连接松弛等系列变化，肠道细胞通透性增加，肠道菌群失调，胃肠道细菌移位，产生内毒素，诱发全身炎症反应[8-9]。同时随着病程的发展，机体对营养物质消化与吸收受到很大影响；另外因进食诱发并加重的腹痛、腹泻等会导致患者惧怕进食，并发感染、药品不良反应等。营养不良为肠结核患者最为常见的全身症状之一，营养不良又可降低患者免疫力加重病情，增加感染风险及手术并发症和病死率，严重影响患者的生活质量[10-11]。

表2 不同临床特征的肠结核患者营养风险发生情况比较

注年龄组别： A1组=青年组(<44岁年龄组)；A2组=中年组(45～岁年龄组)；A3组=老年组(>60岁年龄组)。病变部位组别：L1组=单纯累及回肠末段组；L2组=单纯累及结肠组；L3组=同时累及回肠和结肠组；L4组=单纯累及上消化道组；L4+L1/L2/L3组=同时累及上消化道与回肠末段或结肠或回结肠组。疾病病理型别：B1型=溃疡型；B2型=增生型；B3型=混合型

营养评估方法众多，如主观全面评定法、微型营养评定法、营养不良通用筛查工具、营养风险指数和《NRS 2002》等，其中《NRS 2002》是欧洲肠外肠内营养学会基于128个临床随机对照研究制订的，是目前唯一一个建立在循证医学基础上的营养风险筛查工具，敏感度和特异度较高，可操作性强。有研究显示，依据《NRS 2002》筛查结果，筛选存在营养风险的患者有针对性地实施营养支持治疗，将获得更佳的治疗效果[12-14]。

本研究采用《NRS 2002》对肠结核患者进行营养风险筛查。笔者发现肠结核存在营养风险概率较高(81.28%)，其发生与下述情况有关。

1.年龄因素与营养风险发生率有关： A3组肠结核患者营养风险发生率明显高于A1组和A2组患者。笔者认为，由于老年人的器官功能出现了不同程度的衰退，其对营养物质的消化吸收能力下降、利用率降低，同时机体免疫力下降，对疾病的耐受程度低，药物所致不良反应发生率高等因素，造成患者不思或惧怕饮食，使得营养风险发生率明显增高。

2.病变累及部位与营养风险发生率有关：本研究显示，单纯上消化道受累的L4组患者营养风险发生率较高，可达90.00%；并发其他上消化道部位病变的L4+ L1/L2/L3组发生率也高达90.74%；仅累及结肠的 L2组患者发生率最低(56.52%)。上述现象与消化道本身的病理生理特点有关(小肠是营养物质吸收的重要部位)，提示临床需更加关注上消化道受累肠结核患者的营养状况并给予积极治疗。

3.病变的病理分型与营养风险发生率有关： B1型与B3型肠结核患者的营养风险发生率明显高于B2型。笔者认为B1型肠结核多由于机体感染的菌量多、毒力大、过敏反应强，使得病变往往以渗出为主，出现干酪样坏死并形成溃疡；同时溃疡的形成则导致机体炎症反应重、溃疡面反复出血等，导致营养风险的发生率明显增高。而B2型肠结核一般感染较轻，当机体免疫力较强时，病变常以肉芽组织增生为主，全身反应轻，发生营养风险的发生率相对较低。

4.疾病活动度与营养风险发生率有关：活动期肠结核患者存在营养风险的发生率远高于稳定期患者，提示在临床工作中针对活动期肠结核患者，需及时给予营养支持治疗。

本研究证实，肠结核住院患者营养风险发生率很高，建议常规进行营养风险筛查。同时，肠结核营养风险评分与年龄和疾病的活动度呈正相关关系。病变部位累及上消化道或有溃疡及伴增生的肠结核患者中，营养风险发生率较高。因此，在对肠结核患者进行营养风险筛查时应着重评估老年、活动期、有上消化受累的患者及溃疡伴增生的肠结核患者是否存在营养风险，以便及时对存在营养风险的患者在抗结核药品治疗的基础上进行积极的营养干预治疗。