一起学校结核病聚集性疫情的流行病学调查及处置

李娅茹 靳晓伟 魏晓慧 段海霞 靳鸿建

学校是人群较为集中的场所，一旦出现传染性肺结核患者，很容易造成传播[1]。据报道，我国学生结核病发病例数占总结核病患者例数的4.12%～5.63%[2]。近几年来，全国不少地区都报道了学校发生结核病聚集性疫情的案例。河南省新密市由于在1996年就开展了对学生结核菌素纯蛋白衍生物试验(PPD试验)强阳性的潜伏感染者进行预防性抗结核药品治疗，学校结核病疫情下降明显[3]。2018年1月，新密市某高中1名二年级学生出现肺结核症状后，带病上课3个月，致使该班和邻班同学中多人感染和发病，现将其流行病学调查结果报告如下。

资料和方法

1.资料来源：收集2018年1月河南省新密市某高中一起结核病聚集性疫情的流行病学调查资料，以及该年级学生入学时结核病相关体检结果和市级结核病防治所结核病患者登记原始资料，共包括学生1306名。

2.相关定义：依据《河南省学校结核病疫情处置工作规范(2018年版)》，结核病聚集性疫情是指同一学校在短期内发现3例及以上、9例及以下具有流行病学关联的肺结核患者，或者肺结核患者的密切接触者与对照人群相比PPD试验的强阳性反应率异常升高。流行病学关联是指肺结核患者之间有明确的密切接触史，同时参考临床资料和实验室检验结果等确定具有相关性。

3.统计学分析：对调查资料进行描述性分析。

结 果

1.指示病例：2018年1月，新密市某高中二年级216班学生李某，女，17岁，有肺结核接触史，其母亲曾诊断为涂阳肺结核患者，其弟也曾诊断为涂阴肺结核患者。李某高一体检时PPD试验呈强阳性反应，未进行预防性治疗。2017年11月出现咳嗽等症状，因学校没有校医，患者于学校附近的村卫生室进行了止咳等对症处置，症状时轻时重，对症治疗不规范。2018年1月29日咳嗽、低热等症状加重后在新密某私立医院诊断为疑似肺结核，并于当日转市级结核病防治所，确诊为继发性肺结核，空洞形成，痰菌阳性(+++)，对其实施休学居家隔离治疗。

2.密切接触者筛查情况：(1)同班级学生情况：分别于2018年1月、5月、10月和2019年1月对患者所在班学生进行结核病可疑症状监测登记、胸部X线摄影(简称“胸片”)及PPD试验检查。指示病例所在班级学生PPD试验强阳性率初次筛查时为16.9%，3个月后上升至51.5%。其中，56名入学时PPD试验阴性者中有30例PPD试验转为强阳性，感染率为53.6%(30/56)；追踪观察2年，其中已有11例发病，PPD试验转为强阳性者2年内发病率为36.7%(11/30)。本班级另外2例发病者，1例曾进行预防性抗结核药品治疗，1例PPD试验一般阳性(表1)。(2)同年级学生情况：于2018年5月对指示病例所在年级学生进行结核病可疑症状监测登记、胸片及PPD试验检查。结果显示：①该年级学生PPD试验阴性者占51.0%(666/1306)；②指示病例所在班结核感染率为50.7%(35/69)，是没有查出结核病患者的其他17个班[8.7%(108/1237)]的5.8倍；③经过反复动员，落实预防服药的学生占应该进行预防性抗结核药品治疗学生的77.6%；④1306名学生中，有肺结核可疑症状者13例(1.0%)，胸片检查发现的6例患者中只有1例有咳嗽症状，其余5例均没有症状。见表2。

3.随访情况：经追踪2年，截至2020年1月，指示病例密切接触者先后有16例患病，其中，肺结核10例(62.5%)，结核性胸膜炎6例(37.5%)；8例(50.0%)在筛查时发现，8例(50.0%)于出现结核病症状后在非结核病定点医疗机构就诊发现，后转入结核病防治机构。

表1 指示病例同班级密切接触者筛查情况

注累积发病例数中含指示病例

表2 指示病例同年级密切接触者筛查情况

注a：指示病例所在班；b：包括原来已经进行预防性服药者

讨 论

本次学校结核病聚集性疫情调查对我们有9点启示：(1)家族中有肺结核患者的学生，又没有进行预防性治疗，极有可能发生结核病。提示在新生入学体检时一定要询问是否有结核病接触史，对有接触史者应特别关注。(2)结核病密切接触者中近期PPD试验强阳性者是发生结核病的高危人群。本次调查中，发病的16例患者中有14例是在接触指示病例6个月内PPD试验由阴性转为强阳性。据调查，指示病例所在班级72名学生中有56名入学时PPD试验阴性，其中30例在再次筛查时转为强阳性；追踪观察2年，其中有11例发病，提示新感染者是结核病的高发人群。(3)预防性抗结核药品治疗是降低PPD试验强阳性者进展为活动性结核病的主要方法。本次调查中，指示病例所在班级69名学生中共有35例PPD试验强阳性，经过多次动员，先后落实预防性抗结核药品治疗者21例，其中1例为有预防性抗结核药品治疗史者发病；而对没有落实预防性抗结核药品治疗的17例学生(含2018年5月第2次筛查前该班已经发病的3例PPD试验强阳性学生)追踪观察2年，先后有8例发病，提示预防性抗结核药品治疗对降低结核潜伏感染人群发病率至关重要。(4)痰涂片阳性病例的密切接触者发生结核性胸膜炎的比例高于一般人群。本次调查中，16例发病的密切接触者中有6例(37.5%)发生了结核性胸膜炎。据新密市结核病防治所门诊登记的结核病病例类型统计，结核性胸膜炎占新登记患者的13.2%[4]，提示学生中发生结核性胸膜炎患者时亦应对其密切接触者进行筛查，以尽可能地从中发现传染源。(5)指示病例的密切接触者绝大多数在一年内发病。本次调查中指示病例发病后16例接触者发病的时间分布看，半年内发病11例，7个月至1年发病4例， 1年后发病1例，和李向群等[5]报告接近。提示学校发生传染性肺结核患者后对其密切接触者定期进行筛查非常必要。(6)某一群体(班级)PPD试验强阳性率高于一般人群或在近期内PPD试验强阳性率突然增高，提示这一群体肯定有结核病传染源存在。(7)密切接触者检查时症状筛查对发现结核病患者作用有限，胸片检查和因症就诊确诊后转诊是学生患者的主要发现途径。本次调查中，1306名学生中有咳嗽等症状者只有13名，而胸片检查发现的6例肺结核患者中只有1例有症状。靳晓伟等[6]研究显示，学生结核病患者来源以因症就诊及转诊最高，为54.81%，其他依次是健康检查(含高考体检)、密切接触者检查和新生入学体检。(8)在学生和教师中开展结核病防治知识宣传教育是早期发现肺结核患者的必由之路。本次调查中，指示病例带病上课3个月，发生的咳嗽等症状并没有引起患者本人和同班同学及班主任的注意，因其对结核病防治知识的不了解，导致疫情的蔓延。(9)学校卫生室和校医对早期发现结核病患者至关重要。本次发生疫情的学校没有校医，指示病例一直到校外私人诊所就医，如该校有校医，则本次聚集性疫情有可能不会发生。

高中学生是学校结核病的高发人群[7-8]。靳晓伟等[6]对新密市1999—2018年学生结核病发病情况报告显示，以高中生发病例数最多，占总发病例数的41.8%。从2006年到2017年的12年间，全国共报告近80起结核病聚集性疫情，约70%发生在高中或中专寄宿制学校[9]。高中学生一般都在16～19岁年龄段，正值青春发育期，免疫力降低，又恰逢备战高考，学习压力大，作息不规律，此时如感染结核分枝杆菌，极易发生结核病。本次调查中，通过对1306名高中二年级学生观察，PPD试验阴性者占51.0%，意味着有一半学生对结核病尚未产生免疫力，他们在出生时接种的卡介苗此时的免疫作用已经消退或者降低，在接触到结核病传染源时，很容易感染发病。本文指示病例发生班的30名PPD试验阴性学生在接触了结核病传染源后很快转为强阳性反应，并且在2年内有11例发病，就是一个很好的佐证。所以，抓紧高中阶段学生的结核病防治是开展学校结核病防治的重中之重。

综上所述，在学校进行结核病防治知识宣传教育、入学新生结核病健康筛查、关注有结核病家族史的学生、加强晨检和因病缺课登记追踪制度以早期发现有结核病可疑症状者、发挥校医作用、做好密切接触者检查、对PPD试验强阳性学生进行预防性抗结核药品治疗等是降低学校结核病发生和传播的最主要措施。