臀部皮肤结核一例

卢晴晴 温 杰 孟昭影 金春亭

1河北北方学院附属第一医院皮肤科，河北张家口，075000；2河北北方学院基础医学院，河北张家口，075000

临床资料患者，男，54岁。张家口市张北县货车司机。因右侧臀部暗红色斑块6年，逐渐长大，伴瘙痒于2018年4月来我科就医。6年前无明显诱因患者右侧臀部出现一个黄豆大丘疹，未予治疗。丘疹逐渐变大、变硬形成斑块，伴破溃、渗出，表面粗糙不平。近两年来，曾间断就诊于多家县医院及市医院，并按“体癣、湿疹”等治疗，先后给予“灰黄霉素、制霉菌素、达克宁、皮炎平、曲安奈德益康唑软膏、新脚气膏” 等多种外用药治疗；也曾在当地诊所用中草药煎剂(具体药方不详)熏洗外敷等治疗半个月，均未见明显好转。自发病以来，患者偶有咳嗽咳痰，常以春秋季节发作，无发热盗汗、乏力、恶心呕吐、腹痛腹泻、体重减轻等症状。既往体健，否认结核及乙型肝炎病史，无药物及食物过敏史，曾有不安全性接触史。家族中无结核病及乙型肝炎患者。

体格检查：一般情况好，心、肺、腹等系统检查无异常。皮肤科情况：右侧臀部可见一片状不规则形暗褐色斑块，约18 cm×20 cm大，表面粗糙，凹凸不平。斑块基底部较宽，中央部有较深的皮沟相隔，其上覆有鳞屑及薄浆痂。邻近肛门部分皮损有破溃及少量出血。皮损边缘清楚，周边散在大小不等结节(图1)。双侧腹股沟扪及数个淋巴结，表面光滑、活动、无压痛，与周围组织无粘连。

实验室检查：血尿常规、肝肾功能、抗核抗体、梅毒血清学试验、抗HIV均阴性。胸部X线示：(1)右肺及左肺下叶斑点及片状阴影；(2)双肺纹理增粗。多次晨起咳痰检查结核杆菌均为阴性；心电图及肝、胆、胰、脾B超均无异常；肛周皮损处醋酸白实验结果阴性；真菌镜检阴性；PPD试验为强阳性(+++)；TB-tspot阳性；肠镜检查未见明显异常。皮损处取组织病理示：表皮角化过度伴角化不全，棘细胞增生肥厚，皮突下延，局部伴炎细胞浸润。真皮浅层水肿，有密集的淋巴细胞浸润，偶见肉芽肿样结构及Langhans多核巨细胞(图2a，2b)。

诊断：臀部皮肤结核。治疗：给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇等三联抗结核药物治疗，8个月后患者臀部病灶明显缩小，表面疣状结节萎缩变平，外侧缘部分皮损趋于消退(图3)。复查胸部X线示：右肺及左肺下叶纤维条索及钙化灶。提示抗结核治疗后肺部病变明显改善。现仍在随访中。

图1治疗前右臀部暗褐色斑块结节图22a:真皮浅层多个肉芽肿样病变(HE，×100);2b:病灶内可见Langhans型多核巨细胞(HE，×200)图3治疗后臀部皮损变平变小

讨论结核病俗称“肺痨”“痨病”，是一种古老的慢性传染病，历史上曾与天花、鼠疫、霍乱等烈性传染病一样在全球范围内广为流行。自1882年Koch发现结核杆菌以来，人类与结核病的斗争就从未停止过。目前结核病已经成为全球的第九大死因，据WHO最新统计，结核病每年致死160万人，每年新增结核病患者1000万人，世界上大约四分之一的人口为潜伏感染[1]，中国仍然是肺结核流行的重灾区。

结核病的病原菌是结核分枝杆菌(mycobacterium tubercullosis mtb)，它几乎能够侵犯人体的各个器官，包括肺、胃、肠、皮肤等，其中以肺结核最常见。皮肤结核的发病率占结核病的5%～10%，临床表现多种多样，病程迁延不愈，容易延误诊治。皮肤结核病的病因主要分为外源性感染和内源性感染两大类。外源性是指通过皮肤黏膜的轻微损伤而感染，如疣状皮肤结核、结核性下疳等。内源性是患者体内或组织内存在着结核病灶，在免疫力低下时，结核菌通过血行、淋巴系统或者由临近病灶直接传播到皮肤，如急性粟粒性皮肤结核、瘰疬性皮肤结核、丘疹坏死性皮肤结核、寻常狼疮等，另外还可以经由呼吸道、消化道将结核杆菌排至口腔或肛门附近，引起腔口皮肤结核[2,3]。

腔口皮肤结核又称腔口结核性溃疡，属于罕见的结核病，多见于中老年人，约占皮肤结核的2%左右，通常以肺结核继发腔口结核的形式出现[4-6]，而臀部腔口结核容易形成脓肿、窦道、溃烂，病情反复迁延不愈[7]。本例患者即为潜伏感染，存在肺部的活动性病灶，自身接种于肛门处皮肤黏膜，皮损逐渐浸润扩大，造成局部增生斑块、溃疡萎缩、瘢痕形成等症状，经过充分的抗结核治疗后，皮损及肺部病灶均已明显改善。

本例病灶在臀股部，呈环形不断增大，常被误诊为“股癣”。股癣是指发生于腹股沟、会阴、肛周和臀部的皮肤癣菌感染，皮损为境界清楚，环形或多环形大片红斑，且边缘常有丘疹、丘疱疹和水疱，瘙痒显著。真菌涂片镜检可查到大量菌丝和孢子[8]；又因患者职业是货车司机，长期坐位，臀部潮湿出汗，皮损常伴有浸润糜烂渗出，瘙痒明显，所以又被误诊为“湿疹”。但股癣与湿疹一般不会有明显红斑结节及溃疡，再配合组织病理检查则易于鉴别。

另外臀部皮肤结核还需与以下三个感染性疾病相鉴别：①着色芽生菌病(Chromoblastomycosis)：是由暗色丝孢科的一组真菌引起的皮肤及皮下组织慢性感染，好发于热带及亚热带地区，北方偶见。常见于男性的下肢、臀部、面部等处，皮损在早期通常为单发、孤立、光滑的丘疹，逐渐发展为结节样、斑块样、肿瘤样、瘢痕样及疣样皮损，但皮损往往浸润性向皮下深层及周围组织等处侵犯，表面污垢，可有脓液溢出，呈暗灰色或黑褐色斑块，晚期可致鳞状细胞癌，皮损真菌镜检或病理发现硬核体可以鉴别[9]。②结核样麻风反应：虽然临床可以出现较大的红色斑块，但皮损表面干燥粗糙，毳毛消失，可覆有鳞屑，局部常常有麻木、感觉减退、运动障碍、少汗等神经损伤的特点。再结合病史、PPD实验及组织病理学检查等进行鉴别[10]。③尖锐湿疣(CA)：是人类乳头瘤病毒(HPV)引起的泌尿、外生殖器及肛周所致的增生性损害，皮损初起为散在的淡红色小丘疹，以后逐渐增大融合形成菜花样。如果发生于臀部，多靠近肛周，往往对称分布。醋酸白试验阳性，组织病理为棘层上方及颗粒层出现凹空细胞等特点而容易鉴别[11]。

总之，临床上对于“慢性皮肤结节、浸润性斑块、溃疡或瘢痕性损害”等，需高度警惕皮肤结核可能性[12]，应仔细询问个人史、家族史、外伤史，完善相关检查，对于可疑病例，需要多次多点取活检，进行组织病理检查，有助于明确诊断方向，以免误诊误治。